水电解质紊乱的处理.ppt

**第28页,共58页，星期六，2024年，5月*第29页,共58页，星期六，2024年，5月*第30页,共58页，星期六，2024年，5月患者，女性，22岁，因结核性腹膜炎和肠梗阻进行手术，术后行持续胃肠减压7天，共抽吸液体2200ml。平均每天静脉补液（5%葡萄糖液）2500ml。尿量2000ml。术后2周，患者精神不振，全身乏力，面无表情，嗜睡，食欲减低，腱反射迟钝。实验室检查：血K+2.4mmol/L,血Na+140mmol/L，血Cl-103mmol/L。辅助检查：ECG显示，Ⅱ、aVF、V1、V5导联ST段下降，aVF导联T波双向，V3有u波。立即开始每日以KCl加入5%葡萄糖滴注，四天后血K+升至4.6mmol/L，上述表现恢复正常。第31页,共58页，星期六，2024年，5月高钾血症定义：高钾血症是指血钾浓度＞5.5mmol/L，一般高血钾比低血钾更危险高钾血症的原因肾脏功能障碍导致排钾过低代谢性酸中毒横纹肌溶解限制肾脏排钾的药物第32页,共58页，星期六，2024年，5月*高钾血症高钾血症临床表现高钾血症在心脏毒性发生前通常无症状进行性高钾血症的心电图变化呈动态性当血钾＞5.5mmol/L时ECG可出现QT间期缩短和高耸,对称“T”波峰血钾＞6.5mmol/L时则可能表现为交界性和室性心律失常,QRS波群增宽,PR间期延长和“P”波消失血钾浓度进一步升高可导致QRS波异常、心室颤动或室性停搏第33页,共58页，星期六，2024年，5月高钾血症治疗轻度高钾血症(血钾＜6mmol/L)减少钾的摄入停用保钾利尿剂、β受体阻滞剂、非甾体类解热镇痛药（NSAIDs）或血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）加用袢利尿剂增加钾排泄严重高钾血症（血钾＞6mmol/L）应考虑采取血液净化治疗10%葡萄糖酸钙胰岛素+50%葡萄糖滴注吸入大剂量β2受体激动剂碳酸氢钠，30分钟内起效在急性或慢性肾衰,尤其有高分解代谢或组织损伤时,血钾＞5.0mmol/L即应开始排钾治疗第34页,共58页，星期六，2024年，5月*第35页,共58页，星期六，2024年，5月*第36页,共58页，星期六，2024年，5月*第37页,共58页，星期六，2024年，5月*第38页,共58页，星期六，2024年，5月*第39页,共58页，星期六，2024年，5月*纯水的丢失例1，一位76岁高龄的男性患者，表现为意识不清，粘膜干燥，皮肤皱缩，发热，呼吸急促，以及血压142/82mmHg，不伴有直立位血压改变，其血钠浓度为168mmol/L，体重68kg。其诊断为高钠血症是由于纯水的补充不足导致，因而决定给予5%葡萄糖来纠正高钠血症。根据体重估计的体内总水量34升（0.5*68）。第40页,共58页，星期六，2024年，5月*纯水的丢失根据公式1，增加1升的5%葡萄糖，可以减低血清钠浓度4.8mmol/L([0-168]÷[34+1])=-4.8，治疗目标是让血清内浓度24小时内下降大约10mmol/L。因此，24小时该病人就需要补充2.1升（10÷4.8），另外平均补充1.5升的24小时内生理需要量，这样总共需要24小时补充2.1+1.5=3.6升，也就是说补液速度为150ml/小时。另外需要检测血糖浓度，发现高血糖就要使用胰岛素，高血糖可恶化高钠血症。严密监测病人的临床状态，以及实验室检查指标的改变，开始可以间隔6-小时监测一次，可以指导病人的液体治疗。第41页,共58页，星期六，2024年，5月*低张含钠液体的丢失一位58岁的女性病人，手术后肠梗阻，进行鼻胃管引流，她神志模糊，皮肤皱缩，轻度直立体位性低血压，其血钠浓度158mmol/L，血钾浓度4.0mmol/L，体重63kg，高钠血症是由于低张液体的丢失导致的。第42页,共58页，星期六，2024年，5月*低张含钠液体的丢失因此决定输入0.45%的盐水，12小时内补液目标降低血钠浓度5mmol/L，病人的血流动力学状态是不足的，因此不得不在开始给予0.9%盐水扩充血容量，其总体水分估计为31.5升，（0.5*63）。估计的0.45%盐水对血清钠浓度的影响是-2.5mmol/升，（[77-158]÷[31.5+1]）=-2.5，由于治疗目标是在12小时内，把血钠浓度降低5mmol/L，需要补液2升（5÷2.5）。另外还需要补充1升的继续丢失量如胃液及其他液体，这样总液体3升将在12小时内补充，也就是补液速度250ml/小时。第43页,共58页，星期六，2024年，5月*低