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足部坏疽的几点认识

坏疽被定义为身体组织的死亡和腐烂。最常见的原因是不可逆的缺血,在下肢中，

如果未及时逆转，皮肤和软组织灌注减少将导致坏疽性病变。最易感的区域往往

在外周循环和终末动脉（如脚趾）中。长期卧床可导致足跟脂肪垫压迫性坏死。

创伤、败血症、外周血管收缩剂的使用或暴露于感冒可能导致坏疽。然而，下肢

外周动脉疾病（PAD）是最常见的原因。

坏疽有三种类型：干性,湿性和气性坏疽，在干性坏疽中，软组织变得干燥。在

湿性坏疽中，受累组织仍然可以部分灌注，并部分肿胀；分界线不明显.当厌氧

细菌等细菌发生时，会发生气性坏疽，例如：梭菌物种，侵入组织和肌肉，释放

局部和全身的气体和毒素。如果未及时治疗，气性坏疽会迅速蔓延，并具有致死

性。坏疽区的手术治疗范围从坏死组织的简单清创到下肢截肢。如果患者患有静

息痛、缺血性溃疡或坏疽，则认为存在严重肢体缺血（CLI）。

临床评价

当检查足部坏疽患者时，需要详细的病史和体格检查。医生应直接询问风险因素，

在许多情况下，全面的既往病史和手术史将提供关于疾病过程的线索，以及是否

曾进行血运重建手术。长期PAD患者的症状持续数月至数年，并且可诱发疾病

进展缓慢进展。应进行完整的体格检查，特别注意是否存在擦伤和动脉搏动情况。

腘动脉搏动减少或消失将告知检查者，可能存在股浅动脉或腘动脉狭窄或闭塞。

经过彻底检查后，有经验的临床医生应能够区分坏疽的原因是否为闭塞性疾病或

动脉粥样硬化栓塞，尽管通常不存在这两种情况。坏疽的其他不太常见的原因包

括骨髓增生性疾病、血管炎、弥散性血管内凝血和血管收缩剂长期使用。

PAD常与冠状动脉和脑血管疾病相关。患者的临床评价应说明可能使治疗复杂化

的合并症的潜在存在。在进行下肢旁路术之前，患有心绞痛或近期心肌梗死的患

者可能需要进行全面的心脏评价。临床医生还应评估患者的储备力和参与康复的

能力。不能行走的卧床患者使用下肢截肢的效果较好。

最后，软组织感染可能存在坏疽。应该使用量身定制的抗生素攻击致病微生物。

但是，如果感染对药物治疗无反应，则不应延迟治疗。外科医生应警惕伤口，尤

其是足部的足底，可能存在隐匿性深部空间感染。患有糖尿病神经病变的患者可

能不会对感染产生正常的疼痛反应。

诊断及检查

踝肱指数

踝肱指数（ABI）是用于评估外周循环的最简单的检测方法。它包括在双臂和两

个踝关节处记录收缩压。应选择适当尺寸的适当血压袖带（直径），以适合手臂

和踝关节周围。这是一个重要的细节，因为错误的袖带将产生假性升高的测量值。

当检测到首个信号时，记录收缩压，因为袖带内的压力缓慢释放。

无血管疾病的正常成人的ABI为1.0。ABI小于0.9指示PAD，ABI小于0.5与

严重疾病相关，ABI低于0.3表示血管钙化，常见于长期糖尿病或晚期动脉粥样

硬化。

节段性肢体压力

可在下肢（大腿、小腿）不同水平获得收缩压与肱动脉压的比值。通常在这些水

平上记录动脉波形，允许临床医生比较不同水平和侧面的压力和波形。一般来说，

20mmHg的梯度被认为是异常的，可以指向显著血管闭塞性疾病的位置。

影像

成像目的是达到正确的诊断和计划适当治疗。诊断过程应以有序的方式进行，从

无创性检测开始，并在必要时通过更具侵入性的检测进行确诊。为了计划血运重

建，可能需要更广泛的成像方案。

多探测器计算机断层扫描血管造影术

多探测器计算机断层扫描血管造影（CTA）现在正在取代数字减影血管造影

（DSA），作为影像腹部和下肢动脉的主要手段。DSA目前主要与血管内介入术

联合使用，例如血管成形术或斑块切除术。CTA准确，当病变大于50%时，灵

敏度和特异性分别为95%和96%。缺点包括：与其他非侵入性成像模式相比，

成本增加，离子辐射暴露要求和静脉造影剂具有引起造影剂诱发的肾病的可能性。

磁共振血管造影

磁共振血管造影（MRA）使用无线电波和磁场以及钆造影剂，使血管不透明，产

生三维图像。由于多种原因，MRA尚未完全用于血管手术中的一般用途。通常

比CTA更昂贵，它并不提供评估小血管所需的空间分辨率。此外，慢性肾病患

者禁用钆。引入了较新的磁体，可能改善小血管的可视化。

治疗

抗生素和药物治疗

坏疽的程度可能各不相同，从局部脚趾坏疽到整个足部或远端腿部更广泛的区域。

如果存在软组织感染，应使用全身抗生素预防进一步扩散。获得适当组织或伤口

细菌培养后，可开始经验性治疗方案。在糖尿病患者中，可能存在混合需氧和厌

氧微生物，通常需要广泛覆盖。治疗持续时间应该尽可能短