护理文书书写与医疗文件管理制度.ppt

五、护理记录单书写规范和质控要求记录内容：1、眉栏：姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、诊断、页码、年。2、记录日期、时间、执行医嘱（治疗）情况，按护理级别巡视患者的时间、病情观察情况，实施护理措施和效果、护士签名等。3、记录频次原则上根据护理级别要求记录，患者病情发生变化时应及时记录。记录格式信息容量大，所记录的信息全面、集中、便于医护人员在短时间阅读到大量信息。大幅度减少了文字的使用频率，避免重复书写，节省记录时间。五、护理记录单书写规范和质控要求患者护理记录质控要求：1、根据护理级别的医嘱及时建立患者护理记录。记录客观、准确、完整，时间具体到小时、分钟。准确记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、神志等。执行医嘱（治疗）的时间和执行人签名。2、患者接受特殊检查、治疗、用药、手术前后有相应内容的记录。3、使用贵重药物治疗的患者，在治疗结束后，有患者或患者家属签字认可的记录。4、专科及其他内容栏，要求重点记录患者病情的客观动态变化、如专科查体情况、用药反应等异常情况五、护理记录单书写规范和质控要求5、手术患者，应有手术前护理准备和患者评估记录，手术后应有患者返回病室时间、麻醉方式、手术名称、生命体征、创（伤）口局部敷料、引流以及各种引流液色、质、量等记录，记录频次根据医嘱要求和护理级别来确定。6、准确记录患者的入量，固体食物记录其重量，必要时折算含水量。7、准确记录患者的出量，记录每次排尿的时间、量，总结24h尿量记录。8、出入量统计：格内填入12h日间小结、24h总结，记录签名，入量和出量转记到体温单相应栏内。护理文书书写与医疗文件管理制度点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本目录护理记录单存在的问题和管理要求书写护理病历的原则病历保管总体要求体温单和护理记录单的书写规范要求（一）护理文件书写严格按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》、《四川省护理文件书写规范（试行）》等规定执行。（二）护理文件书写必须由具备独立执业资格的护理人员完成。（三）护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反馈，促进书写质量持续改进。（四）体温单、医嘱单、长期医嘱执行单、一般护理记录单、危重病人护理记录单、手术护理记录单归入病历保存。要求（五）病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时，由办公室护士负责管理。各班人员均须按照管理要求严格执行。（六）住院期间的运行病历，要求定点存放，病历用后必须归还原处。白天由办公室护士管理，中班、夜班由当班护士加锁保管，防止丢失。（七）病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改、伪造，保持完整、真实。（八）病人及家属不能私自翻阅病历及自行携带病历出科室。外出会诊或转院时，由工作人员携带病历。要求（九）病人出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，统一交病案科室保管，办公室护士做好审签和登记，护士长审核后在病历封面签名。（十）病人及家属要求复印病历资料，须经医务处批准，按规定程序办理。（十一）病人及家属提出封存病历时，医务人员应严格执行紧急封存病历制度，不可直接将病历交予病人或家属一、基本概念1、何为病历：是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。2、何谓病历书写：是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。一、基本概念3、何谓护理病历：是指护理人员在护理活动的过程中所形成的文字、符号等资料。4、何谓护理记录：是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是对患者住院疾病的治疗、护理、转归、预后的真实反映。其书写质量反映医院护理质量，也反映护理人员执行护理工作核心制度依法行医，规范临床护士行为和护理质量水平，是充分体现护理学科的专业内涵以及学科的发展趋势。一旦发生医疗纠纷或医疗事故时，具有法律依据的作用。一、基本概念5、护理病历主要包括哪些内容：主要包括：体温单、医嘱单（长期、临时）、护理记录单（入院护理评估单、护理记录单）、手术护理记录单。二、书写护理病历遵循的原则和管理原则《医疗事故处理条例》《病历书写要求》二、书写护理病历遵循的原则和管理原则1、护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、避免编造。2、书写时每项记录字、行之间不得留有空格。3、书写应当使用中文和规范医学术语，通用的外文缩写。4、护理病历书写应当：文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确二、书写护理病历遵循的原则和管理原则4、书写护理病历，由具有护士职业资格并经过注册的护士按照规