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ESC心房颤动管理指南更新解读

欧洲心脏病学会（ESC）于2006年联合美国心脏病协会（AHA）制定了《房颤治疗指南》，随后欧美分别对该指南进行了更新［1-3］。随着近几年多个多中心大型临床研究结果的公布，今年ESC将这些硏究结果纳入其中，在原指南基础上更新了该指南，并于近期发表［4］。该指南虽然针对欧洲人群所制定，但对我国仍有很大启示与借鉴价值。本文将重点解读今年更新的房颤治疗指南中与临床实践密切相关的部分内容。

心房颤动是目前临床上最常见的心律失常之一，超过600万欧洲人患有这种心律失常，全球患病率估计为1%~2%，随着社会不断老龄化的发展，其患病率在未来还会进一步成倍增长。我国发病率目前约为0.77%,房颤患者的平均年龄也呈上升趋势，男性高于女性，也是我国临床上最常见的心律失常。房颤患者发生卒中与充血性心力衰竭的风险分别是正常人群的5倍与3倍，同时其所导致的住院率和病死率也在逐步上升，房颤已日益成为当今世界心血管领域的巨大挑战。以下列举的五条为该指南的重点和更新的要点，与临床实践密切相关，值得我们学习和借鉴。

1?房颤的筛查和分类

1.1房颤的筛查

我国是卒中大国,除高血压外,房颤是导致缺血性卒中高发的另一个重要危险因素。因此,在高危人群中积极筛查房颤对于制定正确的卒中预防策略至关重要。这一问题在我国一直未受到应有重视。2016年欧洲指南较以往更加注重房颤患者的筛查，强调在并发症出现之前早期诊断房颤比预防卒中更为重要。指南建议对于65岁以上的老年人，在常规体检行脉搏或心电图检查的同时，应观察有无房颤发作（I,B）;在不明原因的缺血性卒中或TIA

（短暂性脑缺血）发作的患者中，应进行72小时的动态心电图检查,以便筛查阵发性房颤。若未发现，建议进行更长时程的心电图记录（IZB）;对于75岁以上或有高危卒中风险的患者，也建议逬行心电图检查以筛查房颤（Hb,B）。

1.2房颤的分类、临床分型和症状分级

房颤的分类在此次指南更新中仍然沿用了之前的分类方法，分为初发房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长程持续性房颤和永久性房颤五类。房颤的临床分型，仍分为继发于结构性心脏病房颤、局灶性房颤、多基因房颤、术后房颤、二尖瓣狭窄和人工心脏瓣膜相关房颤等。房颤的症状分级较前有所变化,虽然仍按照EHRA分级，但将2级细分为2a级和2b级。2a级是指有轻微症状，一般正常体力活动不受影响；2b级指存在中度的症状,—般正常体力活动也不受其影响，但患者对发作的症状感到困扰。此项症状分级的细分有助于临床医生对房颤的患者更进一步细分，以对不同的患者采取不同的管理和治疗方式。

2?房颤的危险因素和综合管理

新指南强调了要加强对房颤的危险因素进行管理，尤其是肥胖和合并有睡眠呼吸暂停综合征的患者。对于肥胖的房颤患者,应积极控制体重与其他危险因素,以减少房颤发作频度与症状（Ua,B）。对于所有的房颤患者，应仔细询问有无阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的临床表现(Ua,B)。通过治疗睡眠呼吸暂停综合征，可以减少房颤的复发并改善房颤的治疗效果(Ua,B)。对于肥胖患者,在控制其他心血管危险因素的同时强化体重干预(体重减轻10-15千克)可以更为有效的减少房颤复发并减轻临床症状。

新指南中对房颤的治疗强调要进行综合管理，要增加患者管理自身疾病的参与度，与存在合并症的其他科室相配合、根据患者的意愿及患者所处环境的具体医疗水平情况，采取既切合实际又有效的管理和治疗方法。所有房颤患者均应考虑结构化治疗与随访，以减少住院率与死亡率(Ha,B)；制定决策时,应以患者为中心,以根据患者意愿实现个体化治疗,改善长期治疗的依从性(Ha,C)。

3.卒中预防和出血评估

3.1评估房颤患者卒中及出血的风险

2016年指南更新依旧推荐使用CHA2DS2-VASC积分来预测房颤卒中风险(I,A)。对于用口服抗凝药的房颤患者，应该进行出血风险评分,并寻找潜在可纠正的出血风险因素,予以纠正(Ha,B)。高敏肌钙蛋白和脑钠肽等生物标记物在房颤卒中和出血风险评估中发挥一定作用(□b启)。合并肾脏疾病的患者都应该测量肌肝，并计算肌軒清除率,为房颤药物治疗的剂量提供依据，减少该类患者出血的风险(I,A)。

3.2房颤患者卒中预防的建议

所有CHA2DS2-VASC积分大于2分的男性、大于3分的女性应考虑接受口服抗凝药物治疗(I,A),若男性积分为1分或女性积分为2分时,应根据患者的具体情况决定是否进行抗凝药物治疗(Ha,B)。若对新型口服抗凝药（NOAC），如：达比加群、利伐沙班等无禁忌症，应当将NOAC作为首选，次选华法林（I,A）；对于机械瓣换瓣术后或二