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变电站工作票
编号
1、工作负责人(监护人)班组
2、工作班人员（不包括工作负责人）
共人。
3、工作的变配电站名称及设备双重名称
4、工作任务
工作地点及设备双重名称工作内容
5、计划工作时间
自年月日时
分
至年月日时
分
6、安全措施（必要时可附页绘图说明）
应拉断路器（开关）、隔离开关（刀闸）已执行*
应装接地线、应合接地刀闸（注明确实地点、名称及接地线编号）已执行*
应设遮拦、应挂标示牌及防止二次回路误碰等措施已执行*
*已执行栏目及接地线编号由工作许可人填写。
工作地点保留带电部分或注意事项（由补充工作地点保留带电部分和安全措施
工作票签发人填写）（由工作许可人填写）
工作票签发人签名签发日
期：年月日时分
7、收到工作票时间
年月日时分
运行值班人员签名工作负责人签
名
8、确认本工作票1—7项
工作负责人签名工作许可人签
名
许可开始工作时
间年月日时分
9、确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施
工作班组人员签名
10、工作负责人变动情况
原工作负责人离去，变更为工作负责人
工作票签发
人年月日时
分
工作人员变动情况（变动人员姓名、日期及时间）：
工作负责人签名
11．、工作票延期
有效期延长到年月日时分
工作负责人签
名年月日时分
工作许可人签
名年月日时分
12、每日开工和收工时间（使用一天的工作票不必填写）
收工时间工作工作开工时间工作工作
月日时分负责人许可人月日时分许可人
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