气管插管及气道管理.ppt

**这是最理想的充分曝露的声门入口。会厌完全被镜片挑起，从声门裂可以看到气管环。然而，临床上多数病人不能曝露到这种程度。对于有经验的麻醉医师能识别喉部开口的后壁、即由杓状软骨和小角状软骨所形成的隆起，是最重要的解剖标记。****成人门齿到声门的距离是12～15cm，声门至隆突是10～15cm。**紧急气道设备的准备：每个麻醉科都应准备好处理困难气道的工具箱或工具车，并每日常规检查交接。麻醉医师应当时刻准备处理困难插管。适当的器具必须唾手可得。**临床最危险的情况之一是对意识丧失的病人不能有效地建立气道而导致通气困难。这段从呼吸停止到出现低氧血症的临界时间的长短在每个病人是不同的，且严重地受到年龄差异和先前的病理生理状态的影响。在诱导产生意识消失和麻痹状态之前，允许病人持续呼吸100％的氧气几分钟能明显延长这段临界时间。这是最重要的麻醉诱导和插管的预备步骤，称之为“预充氧”。从生理上，预充氧在肺的功能残气量中贮备了过多的氧气，这是通过氧进入肺泡置换出氮气而实现的。预充氧的重要性在完全气道阻塞和呼吸暂停期间是最明显的，因为临床医生可获得非常有价值的额外时间去建立气道和恢复有效地通气。**①预充氧；②镇静镇痛药（如静注咪唑安定0.02-0.05mg/kg，芬太尼2-4mg/kg）：病人镇静、呼之能应，自主呼吸平稳，此步骤可与预充氧同时进行；③试验剂量的全麻药（如成人静注丙泊酚20mg或硫喷妥钠50mg）：使病人意识消失、呼吸轻度抑制。根据病人对试验剂量的反应，一方面可以预计该个体的全麻药总量，另一方面也为测试气道提供条件；④测试气道：面罩加压控制通气，手控呼吸囊体会气道的阻力，同时观察胸腹部的运动幅度。一旦发现面罩通气困难，停止给予全麻药和肌松药。测试气道的压力不要过大，只要证实气道通畅即可，防止胃膨胀导致的呕吐和误吸；⑤全麻药和肌松药：测试气道证实面罩通气无困难，静注全量的全麻药和肌松药。全麻药可以选用硫贲妥钠、丙泊酚、依托咪酯等；⑥气管插管：肌松药起效（面罩通气阻力下降，下颌松弛）即可插管。**经口腔明视插管术的步骤：、先将病人头向后仰，若其口未张开，可双手将下颌向前、向上托起，必要时可以右手自右口角处将口腔打开，其法是右手拇指对着下齿列，以一旋转力量启开口腔。左手持喉镜自右口角放入口腔，将舌推向左方，然后徐徐向前推进，显露悬雍垂，这时，以右手提起下颌，并将喉镜继续向前推进，直至看见会厌为止。、左手稍用力将喉镜略向前推进，使窥视片前端进入舌根与会厌角内，然后将喉镜向上、向前提起，即可显露声门。、右手执气管导管后端，使其前端自口右角进入口腔，对着声门，以一旋转的力量轻轻经声门插入气管。导管的弯度不佳，致前端难以接近声门时，则可借助管芯；于导管进入声门后再将管芯退出。、安置牙垫，退出喉镜，观察导管外端有无气体进出。若病人原已呼吸停止，可口对着导管外端吹入空气或接上手控气囊、呼吸机、麻醉机压入氧气，观察胸部有无起伏运动，并用听诊器听呼吸音，以确定导管位置是否正确（过深？）。、导管外端和牙垫一并固定。**?对于有高度误吸危险的病人，如果估计不是困难插管，则可以采用快速诱导插管（rapid-sequenceintubation）。给氧祛氮时只吸入高流量的氧气而避免加压通气，给予快速起效的静脉麻醉药和肌松药。琥珀酰胆碱起效快。即使非去极化肌松药应用了“初始化”剂量（primingdose，为插管量的1/10），其达到满意插管条件的时间也没有琥珀酰胆碱快。在诱导过程中，用拇指和示指压迫环状软骨（Sellick手法，只能在病人意识消失后实施），封闭食道。如果操作正确，加上呕吐肌的力量已经被肌松药削弱，能够大大降低误吸的危险。如果看到声门，则直接完成气管插管；如果插管失败，必须继续面罩通气并持续压迫环状软骨。Sellick手法不正确会妨碍观察声门或影响插管通路。压迫环状软骨，除了可以防止胃内容物的返流，还可以减少进入食道的气体量。膨胀的胃影响通气，并易于发生返流，应事先插入胃管引流。气道分泌物妨碍对气道的观察，推荐预先使用抗胆碱能药物以及抑制胃酸分泌的药物。**清醒拔管是在明确判断病人具有保护和保持气道的能力后的拔管。如果病人对声音指令没反应、眼睛偏斜、屏气，说明病人还处于清醒和麻醉之间，此时拔管最易诱发喉痉挛。咳嗽说明气道已经有保护能力，但清醒拔管的时机还需结合临床进一步判断。利多卡因和阿片类药物可以使拔管过程平稳，但会延长清醒时间。拔管后，病人保持平卧位或侧卧位。如果病人在麻醉状态下拔管，则口咽或鼻咽通气道要留在原位，直到病人不能耐受，在此期间要注意严密监测。**拔管可以在深麻醉或几乎完全清醒的条件下进行。更准确地说，“深”