从“环大西洋”号事故论落实细节与安全生产 .pdfVIP

从“环大西洋”1号事故理论实施细则及安全生产

反思一个个生产安全事故，从表面上看似乎具有偶然性，事实上，

事故的不可避免性早已被掩盖，症结无一不是出在细节的落实上。

每位人员都真真正正关注细节，将细节落实到实际行动中，层层

管理，消除“责任空白”区，肯定会受益匪浅；相反，如果忽视细节，

就会为未来埋下隐患，将酿成大错。诸如“环大西洋”号事故：

一、“环大西洋”一号船沉船事故分析

1、海难案例

巴西海顺远洋运输公司“环大西洋”号海轮是一艘性能先进的船

只，但它却在一次海难中沉没了，21名船员全部遇难。当救援船到达

出事地点时，环大西洋号海轮消失了，21名船员不见了，海上只有一

个救生电台，有节奏地发送莫尔斯电码求救。救援人员看者平静的大

海发呆，谁也想不明白在这个海况极好的地方到底发生了什么，从而

导致这条最先进的船沉没。这时有人发现电台下面绑着一个密封的瓶

子，打开瓶子，里面有一张纸条，21种笔迹，上面这样写着：8n-

Oamp;P#F+I一水理查德：3月21日，我在奥克兰港私自买了一个

台灯，想给妻子写信时照明用。(

二副瑟曼，我看见理查德拿着一盏灯回到船上，说了句这个台灯

底座轻，船晃时别让它倒下来，但没有干涉。

三副帕蒂：3月21日下午船离港，我发现救生筏分配器有问题，

就将救生筏绑在架子上。

二水戴维斯：离港检查时，水手区的闭门器被发现损坏，用铁丝

将门绑牢。

二管轮安特耳：我检查消防设施时，水手区的消防栓被发现生锈

了，心想还有几天就到码头了，到时候再换。2

船长麦凯姆：起航时，工作繁忙，没有阅读甲板和轮机部的安全

检查报告。

机匠丹尼尔：3月238月8日上午，理查德和苏勒的房间火灾探测

器连续发出警报。我和瓦尔特进去后，未发现火苗，判断探头误报警，

拆掉交给惠特曼，要求换新的。

大管轮惠特曼：我说“正忙者，我一会儿给你拿来。”

服务生斯科尼：3月23日13在他的房间里找Richard，他不在，

坐了一会，随手开了他的台灯。

大副克姆普：3月23日13点半，带苏勒和罗伯特安全旅行，没有

进理查德和苏勒的房间，说了句：“你们的房间自己进去看看”。

一水苏勒：我笑了笑，也没有进房间，遵循Kemp。

一水罗伯特：我也没进房间，跟在苏勒后面。%

机电长科恩：3月23日14点我发现跳闸了，因为这是一种以前也

出现过的现象，没多想，就将闸合上，没有查明原因。

三管轮马辛：感到空气不好，先打电话到厨房，证明没有问题后，

让机舱再次打开通风阀。

大厨史若：我接马辛电话时，开玩笑说：“我们怎么了？你还不

来帮我们做饭？”然后问乌苏啦：“我们这里都安全吧？”

二厨乌苏啦：我回答：“我也感觉空气不好，但我觉得这里很安

全。”就继续做饭。

机匠努波：在我接到Maxine的电话后，打开通风阀。

管事戴思蒙：14点30分，我叫所有不值班的人到厨房帮忙做饭，

晚上会餐。

莫里斯医生：我没有巡诊。+

电工荷尔因：晚上，当我值班时，我跑进了餐馆。

最后是船长麦凯姆写的话：19点30分发现火灾时，理查德和苏勒

的房间被烧毁了，一切糟糕透了，我们没有办法控制火势，而且火越

来越大，直到整条船上都是火。我们每个人都犯了一点点错误，但却

酿成了船毁人亡的大错。”

看完这张绝笔纸条，救援人员谁也没说话，海面上死一样的寂静，

每个人似乎都清楚地看到了事故的整个过程。

2、“回放”事故场景

海难的所有目击者都被杀了，没人能够完整活现当时的场景，所

幸21名船员都给后人留下了一段告白。根据21位船员的简单告白，

“回放”还原一下事故真实场景：

23日13：00，服务员scone去Richard的房间找Richard。因理

查德不在房间，便一个人在房间闲坐，无意中看到桌子上摆放着1个

新台灯，于是便打开电源欣赏了一会儿，离去时却忘记关闭台灯电源。

大约14：00，正在航行的海轮遇上一阵风浪，船体开始颠簸起来，将

桌了上的台灯晃倒，正好倒在桌子上面放着的纸张上。不久，亮着的

台灯慢慢地将纸张烤着。

初起的小火首先将台灯烧坏，引起配电系统开关跳闸。机电长科

恩认为是误动作(以前曾多次出现)，未经检查便合上闸刀继续供电。

火