心力衰竭合并心律失常的治疗.pptVIP

心力衰竭合并心律失常的治疗中山大学附属中山医院中山市人民医院心内科袁勇01心力衰竭是大多数心血管疾病的最终共同通路02患病率高，预后差，5年生存率与恶性肿瘤相仿03心律失常和猝死是心力衰竭死亡的主要原因关于心力衰竭合并心律失常目前的共识心力衰竭可合并不同类型心律失常，恶化心衰，甚至导致心脏性猝死01慢性传统抗心律失常药物疗效欠佳，有致心律失常作用，并可能增加心衰患者死亡率。02关于心力衰竭合并心律失常目前的共识慢性心力衰竭伴室上性心动过速；慢性心力衰竭合并缓慢心律失常；慢性心力衰竭合并心房颤动；慢性心衰合并室性心律失常及心脏性猝死。心力衰竭合并心律失常心力衰竭心律失常的发生机理电解质毒性物质解剖结构异常心肌病变离子通道异常缺血缺氧机械牵拉自主神经体液因素儿茶酚胺、血管紧张素药物心律失常常见的包括心房扑动（房扑）房性心动过速（房速）阵发性室上性心动过速国内资料统计显示消融术后房速和房扑发生率分别为3.9%、1.6%。慢性心衰患者易发生房速和房扑房速也可见于洋地黄过量、低血钾，此时常伴房室阻滞。心力衰竭伴室上性心动过速01触发活动02自律性异常03微折返04房速05引发06大折返激动07房扑发病机制治疗（1）房扑治疗

转律流动力学不稳定，首选电复律。血流动力学较稳定的持续性房扑可选择电复律或食道调博。

利特、多非利特、地尔硫卓和索他洛尔等Ⅲ类抗心律失常药物不推荐应用于慢性心衰合并房扑患者。慢性心衰合并典型房扑或阵发性室上性心动过速，可在改善心衰基础上，进行心内电生理检查，射频消融治疗。心衰合并房颤的治疗控制心室率持续时间＜48小时或左室功能正常的孤立性房扑，可仅给予阿司匹林。射频消融成功后的房扑，抗凝治疗4～6周即可。抗凝治疗0102治疗（2）房速治疗于多源性房速，电复律、抗心律失常药物或导管消融疗效均欠佳。心室率治疗可选择β受体阻滞剂。对于药物无效或无休止房速，可进行导管消融。治疗（3）01病态窦房结综合征;03房颤伴慢心室率;02房室传导阻滞?;04室内传导阻滞.心力衰竭合并缓慢心律失常性心衰发生缓慢心律失常的机会增加。美国密西根大学统计，10%慢性心衰合并缓慢性心律失常。慢性稳定性心衰左束支阻滞发生率约25%，是心衰预后不良和猝死的独立预测因子。发病机制窦房结或房室结功能障碍β受体阻滞剂、洋地黄药物等药物基础性心脏病心衰引发窦房结和房室结重构缓慢心律失常可导致慢性心衰患者心输出量进一步降低，心衰症状加重。01LBBB导致心室收缩不协调，左室机械收缩功能受损，二尖瓣返流加重，加重心衰。02临床表现和危害治疗（1）药物

有效的药物治疗方案。多数提高心率的药物不同程度兴奋交感神经，仅限于抢救和临时应用。合并缓慢心律失常，LVEF≤35%，长期依赖心室起搏，推荐CRTD/CRT治疗。

?过缓不具有起搏器植入适应症，但由于自身疾病需要长期应用减慢心率药物（如β受体阻滞剂等），也需要植入起搏器治疗。慢性械治疗治疗（2）器械治疗对于LVEF≥35%或LVEF正常的慢性心衰患者，如有植入起搏器的适应症，但缺乏CRT常规适应症时，是否应该选择CRT取代常规起搏器治疗，目前还存在争议。慢性心衰患者，无论是窦性心律还是房颤心律，接受优化药物治疗，NYHA分级III级或不需卧床的IV级，LVEF≤35%，QRS≥120ms，建议CRT/CRTD治疗，首选CRTD。治疗（3）01心房颤动（房颤）是慢性心衰患者最常见的房性心律失常。02房颤分为以下4类：03发性房颤??7d发作两次以上04持续性房颤??7d05永久性房颤?06初发房颤心力衰竭合并心房颤动床上10%—35%慢性心衰患者伴有房颤国外研究显示心功能I级房颤发病率约为4%，心功能II—III级房颤发病率为10—26%，III—IV级20—29%，而心功能IV级患者房颤发病率增加到50%。我国房颤患病率约为0.61%。800万1/3为阵发，2/3为持续或永久???01慢性心衰合并房颤，可导致心功能进一步恶化03房颤更为严重的危害是栓塞。慢性或持续性房颤的每年脑卒中的发生率为3.3%。02房颤如果伴快速心室率时可引发心动过速性心肌病慢性心衰合并房颤的危害除各种引起心律失常的原因，重视病因治疗。注意寻求和纠正心衰的可能诱发因素。一般原则，节律控制优于室率控制。

症状明显，基础心脏病较轻，应至少给予一次转律机会。控制节律治疗（1