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工伤死亡一次性赔偿协议书模板
甲方：
性别：_____出生年月：____年____月____日身份证码：
家庭住址：电话：_____
乙方：石家庄公司
住所地：
法人代表：
鉴于甲方于____年____月____日在石家庄工地由于违反安全操作
规程导致受伤一事，依照国家有关法律及石家庄地方法规等有关规
定，双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的
了解。为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是的精神，平等
协商、互谅互让，依据《工伤保险条例》，达成协议如下：
一、赔偿金额：
1、甲、乙双方一致确认，乙方于____年____月____日前已支付甲
方两次住院医药费共计人民币￥元，乙方还已支付甲方停职留薪期工
资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款￥元。
2、在本协议第一条确认金额的基础上，甲、乙双方同意：乙方再
一次性支付甲方各项赔偿金（包括但不限于解除劳动关系之经济补偿
金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、
停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复
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发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关费用）共计人民币_____元
整。甲方自愿放弃其他请求，双方从此无涉。
二、付款期限：
三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系
解除。
四、自协议签订之日起，乙方自愿放弃赔偿差额权利;
五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权
利;
六、本协议签订后双方再无任何纠葛，甲方不得再以任何理由追
究乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲
裁、诉讼的权利。
七、违约责任：
1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权
要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。
2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向
对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯
费、误工费（每天50元）、公证费、律师费。
八、以上条款双方均自愿遵守。
九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式贰
份，双方各执壹份。
甲方：乙方：_____
第2页共12页
____年____月____日年____月____日____
工伤死亡一次性赔偿协议书模板（二）
甲方：_____
地址：_____
法定代表人：_____
用工单位：_____
乙方：_____
身份证号码：_____
乙方_____于____年____月____日_____左右，在_____有限公司外
派从事销售工作时，乘坐的车辆在_____出城方向发生车祸，导致其左
手、头部、鼻部受伤，经____人民医院治疗。
____年____月____日经_____劳动能力鉴定委员会（初次）鉴定，
鉴定结论为：九级伤残，无生活自理障碍。
甲、乙双方本着平等、自愿、协商一致原则上次性处理达成如下
赔偿协议：
一、重庆市工伤保险基金支付部份如下：
（一）一次性伤残补助金：_____元
（二）一次性工伤医疗补助金：_____元
（三）住院期间伙食补助费：_____元
（四）伤残鉴定费：_____元
二、实际用人单位支付部份如下：
第3页共12页
（一）一次性伤残就业补助金：_____元
（二）停工留薪期工资：_____元
（三）就医交通费：_____元
（四）生活津贴：_____元
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