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工伤私了协议书常用范本7篇

篇1

甲方（工伤职工）：XXX，身份证号：XXXXXX，联系电话：XXXXXX，住址：XXXXXX。

乙方（用人单位）：XXXXXX，联系电话：XXXXXX，地址：XXXXXX。

丙方（工会或调解组织）：XXXXXX，联系电话：XXXXXX，地址：XXXXXX。

根据《中华人民共和国劳动法》和《工伤保险条例》等相关法律法规的规定，甲、乙双方在丙方的协助下，本着平等、自愿、公平的原则，就工伤私了达成如下协议：

一、工伤事故基本情况

甲方在乙方工作期间，于XXXX年XX月XX日发生工伤事故，经医院诊断为XXX。甲方在事故中受到的伤害经过治疗后，已经基本痊愈。为了更好地保障甲方的权益，乙方向甲方支付了工伤保险待遇。

二、双方协商结果

1.乙方已经向甲方支付了工伤保险待遇，包括但不限于医疗待遇、工伤津贴、一次性工伤医疗补助金等。甲方对此表示满意，并承诺不再向乙方提出任何形式的赔偿要求。

2.甲方同意在协议签订后解除与乙方的劳动关系，并承诺不再回到乙方处工作。乙方也同意在协议签订后终止与甲方的劳动关系，并支付相应的经济补偿金。具体金额由双方协商确定。

3.双方同意将本协议提交给丙方备案，并由丙方协助双方进行调解。如果一方违反本协议的内容，丙方有权协助另一方进行维权。

三、协议生效条款

本协议自双方签字或盖章之日起生效。协议生效后，双方应切实履行协议内容，不得有任何形式的违约行为。如果一方违反协议内容，应承担相应的法律责任。

四、其他条款

1.本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份。协议内容应必威体育官网网址，不得泄露给无关人员。

2.本协议中的各项条款均属于双方自愿协商的结果，不存在任何形式的强迫或胁迫行为。双方对协议内容完全理解并同意遵守。

3.如果本协议中的条款与相关法律法规的规定不符，应以相关法律法规的规定为准。同时，双方应积极配合相关部门进行工伤认定和劳动能力鉴定等工作。

4.本协议未尽事宜，可由双方协商补充。补充协议与本协议具有同等法律效力。

甲方（签字/盖章）：XXXXXX

乙方（签字/盖章）：XXXXXX

丙方（签字/盖章）：XXXXXX

日期：XXXX年XX月XX日

篇2

甲方（单位）：_________，地址：_________，联系方式：_________。

乙方（员工）：_________，地址：_________，联系方式：_________。

根据《中华人民共和国劳动法》及相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，就工伤私了达成如下协议：

一、工伤经过及处理结果

1.乙方在甲方工作期间，因工作原因受到事故伤害，经医院诊断为：_________。

2.甲方已及时将乙方送往医院治疗，并承担了乙方住院期间的全部医疗费用。

3.乙方在住院期间，甲方已按规定向乙方支付了住院伙食补助及护理费用。

二、协议内容

1.甲方一次性向乙方支付工伤私了赔偿金，包括一次性伤残补助金、一次性医疗补助金及一次性就业补助金等，共计人民币_________元整（大写：_________元整）。该款项已充分考虑了乙方的伤残程度、治疗费用、康复费用及未来生活费用等。

2.乙方收到上述赔偿金后，承诺不再向甲方主张任何权利，包括但不限于要求甲方继续承担治疗费用、要求甲方给予赔偿等。

3.乙方同意将本协议提交给社保部门备案，并承诺在协议生效之日起放弃向社保部门申请工伤待遇的权利。

4.本协议自双方签字或盖章之日起生效，具有法律约束力。双方应严格遵守本协议内容，不得擅自变更或解除。

三、违约责任

1.甲方如违约，未按时向乙方支付赔偿金，则应按日向乙方支付违约金，违约金金额为应支付赔偿金的万分之五。

2.乙方如违约，在协议生效后又向甲方主张权利或向社保部门申请工伤待遇的，则应按日向甲方支付违约金，违约金金额为应支付赔偿金的万分之五。同时，乙方应返还甲方已支付的赔偿金。

四、其他约定事项

1.本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。补充协议与本协议具有同等法律效力。

2.本协议一式三份，甲方、乙方及社保部门各执一份。具有同等法律效力。

3.本协议自双方签字或盖章之日起生效，具有法律约束力。双方应严格遵守本协议内容，不得擅自变更或解除。如有违反，违约方应承担相应的法律责任。

甲方（签字/盖章）：_________

日期：_________年_________月_________日

乙方（签字/盖章）：_________