冠心病介入治疗的术前准.pptVIP

**冠心病介入治疗的术前准备和术后处理刘中华

冠心病介入治疗前充分的术前准备对提高介入治疗成功率和减少并发症发生率至关重要。妥善作好各种术后处理也是使病人获得理想疗效的必要保证。术前准备01正确选择适应证、识别高危病人02术前常规药物治疗03特殊病情病人的术前处理04心理教育、术前医嘱、家属签字及术前讨论05阅片及器械准备06各种AP（SAP、UAP）、MI（AMI、OMI）、CABG桥病变引起的AP及AMI被桥血管保护的冠状动脉本身血管病变（含LM）心功能不全（LVEF0.3）AMI并心源性休克多支和远端血管病变同支多处病变A、B、C型病变（B2/C型复杂病变：长、偏心、不规则、钙化、血栓、溃疡、分叉部、45o弯曲、次全或完全闭塞、口部病变年龄无上限适应症一、正确选择适应证、识别高危病人溃疡及偏心病变分叉病变严重钙化病变血栓病变50%狭窄且无心肌缺血证据未保护的50%LM末端病变或LM等同病变；严重弥漫性多支病变（尤其DM病人，累及LAD口部或近端），且LVEF0.4，估计再狭窄率高、术中风险较大者。凝血机制障碍（出血或严重高凝）、活动性出血（消化道溃疡）、严重感染。CTO病史3m，闭塞段20mm，闭塞段前有分支、无残端或已形成桥侧支，估计成功率不高者。AMI急诊介入时的非IRA病变禁忌症绝对相对一、正确选择适应证、识别高危病人高危病人年龄65岁、女性、LVEF0.35的充血性心衰、三支病变、LM病变及供血范围较大的RCA或LAD口部病变、桥病变、AMI（尤其Killip3级以上者）、UAP、有OMI史、DM史较长、左心室增大，合并肾、肺、脑等其他重要器官疾病、多支CTO无侧支循环保护、B2/C型复杂病变（如血栓、成角、分叉、长病变、偏心、开口、钙化）、有严重室性心律失常等。二、术前常规药物治疗1．抗血小板治疗择期PTCA：阿斯匹林（巴米尔）0.3，至少术前日晚及术日晨各1次；氯吡格雷75-150mgqd，术前至少48h开始服用。急诊PTCA：尽早顿服阿斯匹林0.3及抵克立得（后者不能马上起效）；或氯吡格雷300mg（4片）顿服，可在4h发挥作用。”术前常规药物治疗溶栓治疗对AMI拟行急诊介入者，无介入治疗条件的医院可立即静脉用溶栓剂（UK、SK、rtPA等），然后尽早转送至有介入治疗条件的医院，以便争取早期再通并提高急诊介入治疗的成功率、缩短手术时间、并可能减少术中微血管栓塞造成的无灌流、慢灌流现象。治疗心肌缺血的常规药物：硝酸酯类、钙拮抗剂、β-阻滞剂。手术当日停β-阻滞剂。抗凝药物：肝素、低分子肝素，可用于UAP。镇静剂抗生素：不常规使用，老年人、DM、原有感染、免疫力低下者须用。术前常规药物治疗特殊病情病人的术前处理DM：术前最好将空腹血糖降至接近正常，术当日上午追加常规用量半量的中、长效胰岛素，适量用抗生素预防感染。严重高血压：应将血压降至160/100mg时再行手术比较安全。3．换瓣术后口服法华林者：术前3~4天停服华法林，当日改用静滴肝素1000u/h左右，维持ACT300秒以上，或PTT比正常延长2~3倍，待INR降至2.0时，次晨即可考虑PTCA。术前INR须降至1.5，停肝素2h，在此期间内完成SCA及PTCA，术后拔管后继续静滴肝素，并从术后当日起恢复口服华法林（5~10mg/日），两药并用至INR达2.5~3.0时停肝素。三、特殊病情病人的术前处理4．慢性肾功不全：术后急性肾衰发生率约9~16%。故CCr30ml/min、无血透条件时一般不行介入治疗。拟行介入治疗者术前1~2日须补充速尿等襻利尿剂；避免使用肾毒性药物（如非甾醇抗炎药、庆大霉素等）；术前或术中给25%甘露醇100ml、30min滴完，或给NS、GS以扩溶补液；术前12~24h持续静滴小剂量多巴胺（2~3ug/min.kg）扩张肾小动脉以促进利尿。三、特殊病情病人的术前处理5．对造影剂、阿斯匹林、抵克立得过敏或严重过敏体质：术前一日及术前即刻给地米、抗组胺药、异丙嗪，术中须用非离子造影剂。对Asprin导致术中哮喘或过敏性鼻炎者，最好推迟PTCA，先为病人行脱敏治疗。轻度过敏者可行PTCA，术后用抵克立得替代。对抵克立得过敏者可用氯吡格雷或华法林替代（维持INR2~3.5，4~6周）。严重过敏反应者（休克、喉头水肿）应立即给地米、肾上腺素等抢救。三、特殊病情