护理安全警示教育案例.pptVIP

质控科

2021年10月20日;

“病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临深渊，如履薄冰。〞

——著名内科专家、医学教育家张孝骞;你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害到自己和他人的身体乃至生命。;案例;案例1：

一位62岁的脑出血女性患者，由于护士错误输血而死亡。护士在给该患者输血前没有注意到这个病房的床位发生了变化，错误将其他患者备用的A型血液输给了本来是B型血的该患者，当这位护士发现错误时，血液已被输入约50ml，结果该患者因急性肾功能衰竭16天之后死亡。;案例2：

M玉和N玉二位患者同名不同姓，即两位患者名字仅一字之差。护士将患者M玉的电脑治疗单误打成N玉，并将治疗单贴在N玉输液患者的输液瓶上，正准备给N玉配药时因其他患者呼叫拔针而离开。某实习生未严格查对，按照错误的治疗单加药后，将M玉的药输给了N玉。约10分钟??右患者发现药物不对，护士立即拔针，患者无反响。

〔M玉用药为阿奇霉素，N玉用药为林可霉素，患者无不良反响。〕;案例4：揭胶布致皮肤破损的案例分析;案例5：抽血医嘱发生耦合性错误案例分析;案例6：实习护士送错标本的风险事件案例分析;案例7：非方案性拔管案例分析;;专家调查分析结论：

新生儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交叉；对局部新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法；医务人员没有标准地进行手卫生；用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。据对局部医务人员的手、病房物体外表、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。是一起严重医院感染事件。;发生在我们身边的事;我院6—8月发生护理不良事件统计;患者自行拔针致重新输液案例分析;应用化疗泵忘记翻开调节夹案例分析;住院患者自行外出的事件案例;事件分析：

此案例属于间接护理风险，由于患者的违医行为所致。

〔1〕为了保障患者平安，规定患者自入院后所有的生活及治疗在病房进行，一般不得外出。

〔2〕本案例是由于患者不遵守医院规章制度造成的，患者脱离医护人员的视野，发生病情变化及其他意外(如摔跤)医务人员不能控制。

〔3〕护理人员要进行有效的宣教，告知住院期间的一切须知，包括不能外出。

〔4〕科室制定该类事件的应急预案并进行演练。;治疗本查对不认真致药物剂量错误案例;输液外渗引起肢体红肿案例;违反操作规程致氧气不通案例;;;引发护理不良事件的四个根本要素

;小细节、大事件;护理平安管理制度

护理缺陷管理制度

护理风险评估制度

核心制度

应急预案;护理平安管理制度;护理平安管理制度;护理工作环环相扣！

护理平安人人有责！

工作中留心每一件事，

认真对待每一项工作；

你就会胜任护理工作，

防止不良事件的发生。;谢谢聆听