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临床护理文书书写的基本要求

1.护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

2.护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正

式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3.护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清

晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时,应

当画双线在错字上(并签名),不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或去

除原来的字。

4.护理文书应有相应的护士签全名,签名应当清晰且容易辨认。实习

期或试用期护士书写的护理记录,由持有护士执业资格证书并注册

的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专

业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录;认定前,进修护

士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。

5.护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写,体温单中体温、脉

搏曲线绘画用蓝色及红色。

6.为确保患者安全而设计的各种安全警示,如药物过敏、防跌倒、防

坠床、防烫伤、防自杀等,提供给患者时要在护理记录中注明起始时

间。

7.实施特殊护理技术前,有必要时签署患者知情同意书。

8.因抢救急危重而未及时书写的记录,有关人员应在抢救后6h内及

时据实补记。