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临床路径具体实施办法

一、全院临床科主任会议上下发文件及《临床路径管理指导原则》

（试行）

二、全院科主任进行临床路径相关内容培训。

三、将卫生部2009年版112个临床路径及实施细则分发各科室。

四、一周内临床科室将选定的个案管理员报质控办备案，上报科

室临床路径实施小组名单。

五、不定期召开全院单病种及临床路径技术指导委员会会议。

山口镇中心卫生院临床路径的具体实施

临床路径的开发与制定

一、医院按以下条件选择实施临床路径的病种：

（一）常见病、多发病；

（二）治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用

相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；

（三）结合医院和科室实际并优先考虑卫生行政部门

已经制定临床路径推荐参考文本的病种。

二、临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项

目。

医嘱类医疗服务项目应遵循循证医学原则，同时参考

卫生部发布，以及组织相关学会（协会）和临床标准组织

制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、

检验、检查、处置、用药、手术等。

非医嘱类服务项目包括健康教育指导和心理支持等项

目。

三、医院各科室根据医院科室实际情况，遵循循证医

学原则，确定完成临床路径标准诊疗流程需要的时间，包

括总时间和主要诊疗阶段的时间范围。

循证医学的运用应基于实证依据，缺乏实证依据时，

应基于专家（专业团体）共识。制定临床路径的专家必须

讨论并评估证据的质量和如何运用于关键环节控制。

四、临床路径文本包括医师版临床路径表、患者版临

床路径告知单和临床路径变异记录单。

（一）医师版临床路径表

医师版临床路径表是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴

的表格，将临床路径确定的诊疗任务依时间顺序以表格清

单的形式罗列出来，其制定可参考附件1。

（二）患者版临床路径告知单

患者版临床路径告知单是用于向患者告知其需要接受

的诊疗服务过程的表单。我院将根据实际情况，参考附件

2制定患者版临床路径告知单。

（三）临床路径变异记录单

变异记录单是用于记录和分析临床路径实施过程中的

变异情况的表单，其制定可参考附件3。

临床路径的实施

一、实施临床路径应具备以下前提条件：

（一）具备以病人为中心的服务标准；

（二）临床路径文本中所列项目中医疗技术服务可及

性、连续性有保障；

（三）相关科室有良好的流程管理文本和训练；

（四）关键环节具有质控保障；

（五）紧急情况处置和警告值报告制度能力评估。

二、临床路径实施前应当进行相关培训，培训内容应

包括：

（一）临床路径基础理论、管理方法和相关制度；

（二）临床路径主要内容和实施方法。

三、临床路径一般应按以下流程实施（流程图见附件

4）：

（一）经治医师完成患者的检诊工作，科室个案管理

员和科室临床专家对住院患者进行临床路径的准入评估。

（二）符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流

程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患

者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果

和实施方案通知相关护理组；

（三）相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细

介绍其住院期间的诊疗计划（术前注意事项）以及需要给

予配合的内容；

（四）经治医师会同个案管理员根据当天诊疗服务完

成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处

理，并做好记录；

（五）医师版临床路径中的服务项目完成后，执行

（负责）人应在相应的签名栏签名。

四、进入临床路径的患者应满足以下条件：诊断明

确、没有严重的合并症、能够按临床路径设计流程和预计

时间完成诊疗项目的患者。

五、出现以下情况时，患者应当退出临床路径：

（一）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的

并发症，需要转入其它科室实施治疗的；

（二）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转

院或改变治疗方式而需退出临床路径的；

（三）发现患者因诊断有误而