护理学基础：患者入出院护理和护理文件PPT教学课件.pptx

护理学基础;项目1患者入院护理;本章学习重点;;项目1患者入院护理;项目1患者入院护理;一、入院程序;做好膳食准备;二、入病区后的初步护理;三、住院患者的护理分级;;二、操作准备;三、操作步骤;三、操作步骤;（二）平车运送患者

;（二）平车运送患者

;（二）平车运送患者

;（二）平车运送患者

;（二）平车运送患者

;（二）平车运送患者

;;;项目二记录和书写护理文件;项目二记录和书写护理文件;;;体温单是用于记录患者体温、脉搏、呼吸曲线，血压数据，以及患者出入院、手术、分娩、转科或死亡时间、大小便等情况的表格记录单。;;;二、医嘱和医嘱执行单的记录;二、医嘱和医嘱执行单的记录;;;一般患者护理记录是护士根据医嘱和病情对一般患者在住院期间护理过程的客观记录。

记录内容：患者姓名、科别、床号、病案号(或住院号)、页码、记录日期和时间、患者的病情、护理措施和护理效果、护士签名。;(1)应在病情栏内如实记录患者病情、护理措施和实际效果。

(2)新入院患者应记录患者的一般情况、相关专业疾病特点的客观反应等;急诊入院患者应记录生命体征、患者主诉、执行医嘱及给药情况、护理措施等。

(3)对于手术当日、病情较重、病情处于变化阶段、体温超过38.5℃以上、特殊检查等患者，应记录:

①患者主诉、简要病情与观察结果;②生命体征、液体出入量;③去手术室时间、术后回病房时间;④回病房后的生命体征、麻醉清醒时间;⑤伤口引流及各种管道情况;⑥特殊检查名称及注意事项、采取的护理措施及护理效果等。

(4)应用危重患者护理记录单的患者，不再使用一般患者护理记录单，但2种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。

(5)一级护理的患者每班要有病情小结，病情稳定后每周应记录2次;二级、三级护理患者，病情稳定后每周至少记录1次;病情发生变化时随时记录。(6)记录时间应具体到分钟。;危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。

记录内容：患者姓名、科别、床号、病案号(或住院号)、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血??等病情观察内容，护理措施和效果、护士签名。;(1)根据相应专科的护理特点，在病情栏内如实记录患者的主诉、生命体征、意识情况、液体出入量、各种仪器监测指标、管道护理情况、病情变化、护理措施、执行特殊医嘱、治疗护理效果等。

(2)死亡患者应重点记录抢救经过、抢救时间、死亡时间。

(3)每班至少记录一次，病情变化及时记录，遇有特殊情况，应在6小时内如实补记。

(4)应准确记录出入量或根据医嘱记录出入量;仅记“24小时出入量”的医嘱，可不记录其他内容。

(5)应用红蓝笔记录，当日7:00至19:00用蓝笔记录，19:00至次日7:00用红笔记录。24小时出入量由夜班护士在次日7:00用蓝笔总结，填入所画两道红线之间;未满24小时总结用蓝笔写明具体时数。;手术护理记录单指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后及时完成

记录内容:患者姓名、病案号、手术日期及时间、手术名称、术前诊断、药物过敏史、器械包监测结果、患者入室(离室)时间、术中所用各种器械名称和数量、清点核对情况、术中护理情况、手术护士和巡回护士签名等。;(1)应当填写完整、清楚、不漏项。

(2)手术护士和巡回护士在手术结束前，必须对手术器械和敷料进行清点，发现器械、敷料种类或数量与手术前不符合时，应向手术医生提出不得缝合手术切口，如手术医师拒绝，护士应注明并由手术医师签名。;护理病案包括:入院评估单、护理计划单、护理记录单和出院计划单;五、病区交班报告;五、病区交班报告;五、病区交班报告;;项目三患者出院护理;任务一患者出院前的护理;任务二患者出院后的护理;本章学习难点;THANKS