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肿瘤医院
2015第一季度全院性护理查房
化疗科
查房内容
3
护理措施
2
1
病情介绍
护理计划
病情介绍
278床张方云，女，52岁，住院号：9087，因右肺癌脑转移化疗后十月，气急加重一天来院，门诊拟“右肺腺癌IV期化疗后脑转移放化疗后，左颈内深静脉血栓形成，高血压病2级”收住入院。入院予吸氧，平喘化痰，抗凝治疗，予心电监护。
03-02查白细胞2.8×10^9/L,中性细胞比率80.4%，淋巴细胞比率12.1%，淋巴细胞数0.34×10^9/L，白蛋白32.8g/l，C反应蛋白18.3mg/l，凝血酶原时间34.9sec，部分凝血酶原时间50.4sec，纤维蛋白原5.4g/l，D二聚体1836ng/ml，国际标准化比值2.4，癌胚抗原408.99ng/ml，CA125147.1，CA15397.4U/ml,，
病情介绍
CT:示双侧胸腔积液，心包少量积液，肺部病灶进展。心电图：窦性心动过速，偶发房性早搏，肢体导联低电压，T波改变。03-04血常规:白细胞:6.6×10^9/L;中性细胞比率:91.4%↑;中性细胞数:6.00×10^9/L;红细胞:3.94×10^12/L;血红蛋白:113g/L03-05咽拭子培养：卡他布兰汉菌:菌落计数：+++;草绿色链球菌:菌落计数：++。
现予地高辛口服减慢心率，监测血压、脉搏、血氧饱和度，吸氧PRN，予中成药抗肿瘤，平喘、护胃等治疗，予清开灵口服抗病毒，华法林等治疗。
护理诊断
气体交换受损-与胸腔积液压迫使肺不能充分
扩张，气体交换面积减少有关
疼痛-与癌细胞浸润、肿瘤压迫及淋巴转移有关
清理呼吸道无效-与患者胸痛、咳嗽无力有关
1
2
3
6
5
4
感染-与肺部炎症有关
心输出量减少-与心包积液及心率增快有关
有出血的危险-与使用抗凝药物有关
护理诊断
7.有脑疝的危险-与脑转移有关
8.知识缺乏-缺乏胸腔置管、口服华法林及地高辛相关知识
9.睡眠型态紊乱-与被迫坐位及疼痛有关
10.营养失调:低于机体需要量-与进食少有关
11.自理能力下降-与长期卧床有关
12.焦虑-与担心治疗效果有关
1.气体交换受损
1.给氧：缺氧情况给予中、低流量的持续吸氧
2.减少氧耗：注意休息，避免疲劳
3.促进呼吸功能
①协助医生抽胸水，减轻肺组织受压程度，做好胸腔置管相关护理，监测病人穿刺后的反应，预防并发症的发生。
②体位：取半卧或患侧卧位，减少胸水对健侧的压迫
③呼吸锻炼：指导腹式呼吸
④病情观察:注意观察病人胸痛及呼吸困难的程度。监测血氧饱和度。
2.疼痛
评估疼痛的部位、性质、程度及止痛效果，疼痛加重或减轻的因素，影响病人对表达疼痛因素，疼痛对进食、睡眠、活动等日常生活的影响程度
避免加重疼痛的因素，随咳嗽加重的胸痛，在病人需要咳嗽时，以手压迫疼痛部位，必要时给与止咳剂
用药护理：遵医嘱与止痛药物应用，注意观察用药的效果，预防药物的不良反应
心理护理：倾听病人的诉说，教会病人转移疼痛注意力的方法和技巧，与病人家属配合做好病人的心理护理，调整病人情绪
3.清理呼吸道无效
维持适宜的温湿度，避免尘埃与烟雾的刺激。
适当补充水分。
教会病人正确咳嗽排痰的方法，定时翻身扣背，促进排痰。
密切观察并记录痰液的颜色、量与性质，正确采集痰液标本。
遵医嘱与化痰药物应用，痰液黏稠时予雾化吸入，必要时吸痰。
4.有出血的危险
1严密观察病情变化，预防出血。检查血红蛋白、血小板及凝血功能，以确定停药时间。定期监测国际标准化比值。
溶栓治疗中密切观察患者有无出血倾向：如穿刺点、皮肤牙龈等部位。增加对穿刺点的按压时间，使用软毛牙刷和温水刷牙，观察大小便的颜色，如有黑便血尿时应及时报告医生。
准确、及时、严格的执行医嘱。
5.心输出量减少
监测心电图及生命体征。
准确记录出入水量。
3控制输液速度。
给予病人适当体位，减轻心脏负担。
吸氧
协助生活护理，避免情绪紧张，劳累，受凉，保持大便通畅，勿用腹压。
严格遵医嘱给药。
6.感染
指导患者有效咳嗽、深呼吸,嘱其多饮水,有痰及时咳出,保持口腔清洁
密切监测血象及体温的变化
病房经常开窗通风,保持空气流通
严格执行无菌操作原则，做好胸腔引流后的护理，保持置管口敷贴固定完好，清洁干燥。
7.有脑疝的危险
经常巡视病房,密切观察病人的生命体征及瞳孔变化,观察病人有无头痛头晕恶心呕吐等不适
指导患者翻身时头部勿剧烈震动，以防脑疝的发生
嘱病人保持大便通畅，勿用力排便
保持病室安静，避免不良刺激，保持患者情绪稳定，护理操作集中进行，巡房做到四轻，告知患者家属脑疝的先兆。
遵医嘱予降压对症治疗。
8.知识缺乏
定时定量遵医嘱服药，不能随意更改服药时间和剂量。
避免食用富含维生素K的食物，如绿叶蔬菜、蛋黄、猪肝、胡萝卜等，华法林地高辛同用时，
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