胺碘酮在心脏术后复律及心室率控制中的应用.pptVIP

ChanghaiHospital长海医院胸心外科ChanghaiHospital长海医院心胸外科胺碘酮临床病例讨论

长海医院心胸外科何斌

病例一一般资料吴××，男，50岁反复畏寒、发热8月，伴阵发性心悸、胸闷2月心内科确诊为风心瓣膜病、感染性心内膜炎血细菌培养结果为草绿色链球菌，青霉素敏感心电图提示：阵发性房扑，最快可达160bpm阳性体征心界向左下扩大心尖部DM\SM主动脉瓣听诊区DMP2亢进双下肢水肿0102030405主动脉瓣重度关闭不全(返流量30ml)伴赘生物二尖瓣狭窄、关闭不全伴赘生物左室收缩功能假性正常（FS26％、EF53％）三尖瓣关闭不全左心增大（LA160ml、LV270ml）心脏彩超青霉素抗感染治疗有效，但停药后病情反复1早期房扑对胺碘酮较敏感，可转复为窦律150mgVD.2后期房扑发作频繁且对胺碘酮逐渐不敏感300mgVD，qd.3治疗经过胺碘酮治疗一周后转为房颤，加华法林抗凝01继续强心、利尿、扩血管治疗1月02复查心脏彩超左室收缩功能明显降低（FS23％、EF45％）03转心外科手术术前3天停用华法林并肌注VitK104治疗经过体外循环下DVR＋TVP术后转入ICU监护，呼吸机支持呼吸术后胸液较多至术后第一天上午8：00累计960ml术后窦性心律，90～100bpm治疗经过01不需要药物预防，但需严密监控水电解质及酸碱平衡02不需要药物预防，但需补足有效循环血容量03需要药物预防，可选用β受体阻滞剂04需要药物预防，可选用胺碘酮该患者此时是否需要药物来预防术后房颤的发生？问题一术后第1天上午9：30突发房扑，160～170bpm抢救经过急查动脉血气示K＋4.0mmol/L、BE-1.3mmol/L01020304胺碘酮150mg(10min内微泵静注)，效果欠佳再次胺碘酮150mg(10min内微泵静注)，效果欠佳血压下降明显（SBP75～85mmHg）05床边心脏彩超示左室收缩功能下降（EF43％）抢救经过01术后胸液较多，没有补足有效循环血容量02快速房扑对血液动力学的影响较大03体外循环和手术打击导致术后早期心功能继续下降04血容量不足时，胺碘酮快速静推的副作用为低血压造成患者血压迅速下降的主要原因是什么？问题二加大多巴胺、肾上腺素剂量01迅速补足有效循环血容量，同步电复律04中止胺碘酮的使用02补足有效血容量，胺碘酮继续维持（1mg/min）03目前患者主要的抢救方案是什么？问题三电复律（100J）仅维持数秒后转回房扑再次电复律（150J）仍仅能维持数秒再次胺碘酮150mg（30min），心率降至140bpm再次电复律（150J）仍仅能维持几分钟迅速补足有效循环血容量，血压回升抢救经过STEP03STEP04STEP01STEP02停用胺碘酮，换用艾司洛尔或异搏定继续使用胺碘酮(1mg/min)，联合艾司洛尔或异搏定继续使用胺碘酮(1mg/min)，控制心室率继续使用胺碘酮(1mg/min)结合电复律，力争控制心律患者电复律后不能维持窦律，下一步该如何治疗？问题四胺碘酮持续微泵维持10h（1mg/min）当晚20：00左右，心律在药物作用下转复为窦律胺碘酮微泵维持至术后第二天（0.5mg/min）心率逐渐下降至80bpm左右，停用胺碘酮《胺碘酮抗心律失常治疗应用指南》建议，当窦性心律≤50次/分时，胺碘酮宜减量或暂停用药内科？外科？抢救经过首次剂量：150mg追加剂量：300mg维持剂量：960mg第1个24h内用药总量：1410mg累计剂量1术后第二天14：00左右，再次出现房扑2再次给予胺碘酮150mg（10min内微泵静注）3同步电复律（100J）转复窦律胺碘酮微泵维持（0.5mg/min）4心率逐渐下降至80bpm左右后续治疗心脏临时起搏，静脉胺碘酮减量并逐渐过渡到口服04不停用静脉胺碘酮，但需减量（0.25mg/min）03停用静脉胺碘酮，改口服胺碘酮（200mg/d）02停用胺碘酮01该患者心率降再至80bpm后，是否需再停用胺碘酮？问题五心率逐渐下降至80bpm后心脏起搏起搏心率设定为100bpm1逐渐过渡到口服胺碘酮（200mg/d）2术后14天康复出院，仍为窦律3后续治疗病例二症状加