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高危前列腺癌术后辅助放射治疗的研究进展

【摘要】大约30%~40%的前列腺癌手术患者将经历生化复发，而在高危局部晚

期的患者中，这一比例为50%~70%。根据3项随机对照试验的结果，与主动监测

相比，对于具有前列腺包膜外侵、精囊腺浸润、高Gleason评分或阳性切缘等不

良病理特征的高危患者，前列腺术后辅助放疗（ART）可使其生化复发风险减少

约50%。近期发表的3项高危前列腺癌患者术后挽救性放疗（SRT）与ART的对

比研究中，SRT组的无事件生存期、临床和放射学进展情况与ART组相当，同时

SRT组在泌尿系统和肠道等方面的不良反应相较于ART组有明显减少。然而，这

些研究入组的人群不良特征异质性较大，在真实世界中还常见多项高危特征并存

以及术后盆腔淋巴结转移的患者。因此，需要对不良特征进行个体化分析，以便

筛选出可能从术后ART获益的患者，并尽可能减少放疗带来的不良反应，从而在

提高患者生存率的同时保障其生活质量。

【关键词】前列腺肿瘤；外科手术；放射疗法；肿瘤复发；生活质量

根治性前列腺切除术（radicalprostatectomy，RP）是高危前列腺癌有效

的局部治疗手段［1-2］。随着手术技术的进步，尿控率和性功能保留率不断提

高，同时手术也减少了对雄激素剥夺治疗（androgendeprivationtherapy，A

DT）的依赖［3-4］。但RP可能导致尿失禁、勃起功能障碍、尿道狭窄和腹股沟

疝等潜在并发症，研究表明，高危前列腺癌患者的手术切缘阳性率可高达27.0%

~62.7%，前列腺外浸润率为52.4%~92.2%，精囊浸润率为23.1%~83.0%，淋巴结

受累率为10%~20%［5］。这些数据提示前列腺床或盆腔内残留肿瘤细胞的可能

性较高，因此肿瘤复发和进展的风险也相应增加［6］。虽然部分高危患者在RP

后可以实现治愈而无需辅助治疗，但对另一些患者来说，RP可能只是多学科治

疗的第一步，还需结合术后放疗、内分泌治疗等手段来确保对肿瘤的长期控制［7］。

欧洲泌尿外科学会（EuropeanAssociationofUrology，EAU）提出的局限期或

局部晚期前列腺癌风险分级系统在国际上广泛应用。该系统借鉴D’Amico分类

系统，旨在评估接受RP或外放射治疗后发生生化复发的风险。具体而言，高危

局限组患者至少具备以下特征之一：前列腺特异性抗原（prostate‐specific

antigen，PSA）20ng/ml、Gleason评分7分或cT2c期；而高危局部晚期组则

包括cT3‐cT4期或临床诊断盆腔淋巴结转移的患者，无论PSA水平和Gleason

评分［8］。据统计，约30%~40%的RP患者会出现生化复发，在高危局部晚期的

患者中，此比例更是高达50%~70%［9-10］。然而，值得注意的是，并非所有生

化复发的患者都会发生临床转移或影响生存。鉴于高危患者在病理学和肿瘤学结

果方面表现出的异质性，如何精准选择术后治疗的获益人群并降低治疗不良反应

成为当前关注的热点。

一、高危前列腺癌的术后放疗

术后前列腺床放疗是有效的局部补充治疗手段，包括辅助放疗（adjuvant

radiotherapy，ART）和挽救性放疗（salvageradiotherapy，SRT）。SWOG87

94、欧洲癌症治疗研究组织（EuropeanOrganisationforResearchandTrea

tmentofCancer，EORTC）22911和ARO96‐02三项随机试验结果（表1）显示，

对于存在不良危险特征（如Gleason评分≥8分、pT3期或手术切缘阳性）的患

者，在仅接受RP后，10年生化复发率高达75%，具体而言，在SWOG8794试验中，

需SRT的患者比例达到33.1%，在EORTC22911试验中，这一比例为31.4%。而A

RT能显著延长患者生化无复发生存（biochemicalrecurrence‐freesurvival，

BRFS）期、局部控制和无瘤生存期，甚至在SWOG试验中观察到总生存（overal

lsurvival，OS）期的延长［9，11-12］。然而，ART也会增加泌尿系统和消化

系统的晚期不良反应，影响患者的生活质量。SWOG8794试验显示，ART组2~4

级泌尿系统不良反应发生率高于对照组（17.8%比9.5%，P0.023），消化系统

不良反应也增加（3.3%比0%，P0.020）。EORTC22911试验也观察到类