中国类风湿关节炎诊疗指南2024解读.pptx

2023-08-13中国类风湿关节炎诊疗指南2024解读风湿免疫科2024年11月发布

证据质量与推荐强度分级GRADE分级具体描述证据质量分级高(A)非常有把握：观察值接近真实值中(B)对观察值有中等把握：观察值有可能接近真实值，但也有可能差别很大低(C)对观察值的把握有限：观察值可能与真实值有很大差别极低(D)对观察值几乎没有把握：观察值与真实值可能有极大差别推荐强度分级强(1)明确显示干预措施利大于弊或弊大于利弱(2)利弊不确定或无论证据质量高低均显示利弊相当注：GRADE为推荐意见分级的评估、制订和评价体系

RA诊疗流程图临床表现、实验室检查、影像学检查提示类风湿关节炎(RA)者1987年美国风湿病学会(ACR)制订的RA分类标准2010年ACR/欧洲风湿病学会联盟制订的RA分类标准诊断RA健康教育、心理支持与生活方式调整，包括禁烟、控制体重、合理饮食和适当运动符合符合单用甲氨蝶呤其他传统合成改善病情抗风湿药(csDMARD)1~3个月监测1次短期联合使用小剂量糖皮质激素符合符合甲氨蝶呤禁忌或不耐受甲氨蝶呤无禁忌+/-+/-评估疗效是否达标二线治疗维持现有治疗，3~6个月监测1次更换或联合使用其他cSDMARD，或1种cSDMARD+1种生物/靶向合成改善病情抗风湿药(DMARD)续否是指南导航指南导航指南导航

RA诊疗流程图二线治疗：更换或联合使用其他cSDMARD，或1种cSDMARD+1种生物/靶向合成改善病情抗风湿药(DMARD)持续临床缓解6个月以上1种cSDMARD+加用/更换1种生物/靶向合成DMARD评估疗效是否达标DMARD联合治疗者，1种cSDMARD或生物/靶向合成DMARD逐渐减量，严密监测否是评估疗效是否达标是1种cSDMARD+更换1种生物/靶向合成DMARD否否评估疗效是否达标是否更换或加用另一种药物直至达标如难治型，评估造成难治性的原因，制定个体化治疗方案。1种DMARD减量后病情持续缓解考虑逐渐减停该DMARD指南导航指南导航指南导航指南导航

早期诊断推荐意见1序号推荐意见推荐强度证据等级1RA的早期诊断对治疗和预后影响重大，临床医师应结合患者的临床表现、实验室检查、影像学检查做出诊断。1A2建议参照1987年ACR发布的RA分类标准与2010年ACR/EULAR发布的RA分类标准进行诊断。2B

影像学检查推荐意见2序号推荐意见推荐强度证据等级1建议临床医师根据RA患者的症状和体征，恰当选用X线、超声、CT和磁共振成像等影像学检查。2B影像学检查适用情况优势劣势X线(1)X线是最常用的影像学工具；(2)病程小于半年的RA患者常规X线表现可能是正常的。(1)成本低；(2)易获取(1)三维病变的二维表现；(2)存在电离辐射；

(3)对早期骨损害的检测敏感度低超声(1)可比临床查体和X线更早发现组织炎症，辅助诊断RA;(2)早期RA,超声下腱鞘炎和滑膜炎的表现能辅助评估和预测影像学进展，但不能预测治疗效果;

(3)可用于疾病复发的评估和监测;

(4)可用于指导关节穿刺及治疗(1)成本居中；

(2)无电离辐射；(3)检测早期炎症和结构损伤；

(4)可用于复发监测(1)操作者依赖性强；

(2)对深部关节的检测能力较差

CT对大关节病变及合并肺部疾病的检测有一定价值，但无法检测活动性炎症，如滑膜炎、腱鞘炎等可用于大关节的骨侵蚀病变及合并肺部病变的监测；(1)成本较高；

(2)电离辐射量较大；

(3)无法检测活动性炎症

磁共振成像MRI是检测早期RA病变最敏感的影像学检查。可在早期发现骨水肿、滑膜增厚、骨侵蚀等变化;可检测到早期炎症，有助于预测未分化关节炎是否会进展为RA;虽然骨髓水肿可以预测影像学进展，但不能预测疗效;MRI可用来评估临床症状改善后的持续性炎症，但不推荐使用MRI的影像学改变联合达标治疗策略指导治疗。敏感度高；无电离辐射；对深部或复杂关节的检测敏感度高(1)成本高；

(2)设备可及性有限；

(3)检查时间长；

(4)每次检查仅限于1个部位特殊影像学检查(1)正电子发射计算机断层显像(PET/CT)可发现关节和组织的炎症性病变，有利于鉴别关节炎相关疾病;(2)PET/CT的变化与RA疾病活动度相关，但不能作为常规评估监测手段。既能评估全身多处关节组织炎症，亦能对炎症水平进行半定量分析(1)成本很高；

(2)电离辐射量大；

(3)设备可及性有限；(4)检查时间长；影像学检查在类风湿关节炎（RA）诊断和随诊中的价值

治疗原则与目标推荐意见3序号推荐意见推荐强度证据等级1RA的治疗原则为早期、规范治疗，定期监测与随访。1A2RA的治疗目标是达到疾病缓解或低疾病活动度，最终目标为控制病情，减少致残率，提高患者的生活质量。2B达标治疗指疾病达到临床缓解或低疾病活动度，临床缓解定义为28个关