急性肺栓塞的诊断和治疗.ppt

急性肺栓塞的诊断和治疗定义肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）指全身静脉系统内的栓子游离后堵塞肺血管床而形成的一种疾病，其中绝大部分的栓子是血栓性质的，故又称肺血栓栓塞症(PTE)流行病学肺栓塞在欧美国家是一种常见病，发病率和病死率均很高西方国家肺栓塞年发生率约为总人群的0.5‰；美国每年约新发肺栓塞65万~70万人其死亡率仅次于冠心病及肿瘤，居人口死因构成第三位病因1.血栓性因素血液的正常状态是通过血管内皮系统、血小板、凝血和纤溶系统之间相互的作用和调控来完成的血管内皮细胞损伤、凝血或抗凝因子的改变及纤溶系统的异常、血流速度的改变均可导致血栓形成病因2.深静脉血栓脱落肺栓塞是静脉系统的血栓随血流堵塞肺动脉而发生的疾病，血栓多来自机体的深静脉欧美国家报道深静脉血栓合并肺栓塞可达62%病因3.易患人群近期的关节固定术或大手术；近期下肢外伤和/或手术；深静脉血栓或PE病史；怀孕期或产后、手术后；严重的内科疾病如感染性心内膜炎、肾病综合症、风心房颤、肿瘤、心衰、糖尿病、其它：长期卧床、动静脉置管等分类1.按发病时间分类：急性肺栓塞、亚急性肺栓塞、慢性肺栓塞2.按可诊断范围分类：①临床隐匿性肺栓塞：临床不能诊断；②伴有一过性某种临床症状的肺栓塞：临床难以诊断；③临床显性肺栓塞：包括急性广泛型肺栓塞、急性亚广泛型肺栓塞、伴有肺动脉高压的慢性肺栓塞3.按血栓大小分类：①大面积肺栓塞：有休克/低血压；②非大面积肺栓塞病理生理机制病理生理改变主要涉及呼吸和循环两个系统重症患者一方面可发生呼吸功能不全，甚至呼吸衰竭；另一方面可出现肺循环阻力和肺动脉压升高、右心扩大，进而影响右心和左心功能诊断：症状突发呼吸困难（76.9%），胸痛（35.9%），咯血（46.2%），咳嗽（51.3%）；心悸（71.7%），胸闷（43.6%），晕厥（10.2%）等诊断：体征心率100/min（64.1%），血压下降（38.5%），颈静脉怒张（12.8%）；呼吸20/min（71.7%），紫绀（53.8%），肺内闻及干湿性罗音（46.2%）等临床评价虽然PE的症状、体征及基本实验室检查结果都是非特异性的，任何单独一项的诊断价值都很有限，但临床医生联合应用这些症状体征组成预测规则，进而综合分析这些变量，则对PE的诊断有相当精确的提示诊断：心电图肺栓塞最为常见的心电图表现为I导联Ｓ波加深,III导联出现Ｑ波及Ｔ波倒置，即SIQIIITIII右胸前导联及II、III、aVF的V1-4T波倒置；亦可见完全性/不完全性右束支传导阻滞由于心电图表现常呈一过性，因此应动态观察其演变SⅠQⅢTⅢ;STV1-5depressed;TV1-5inverted诊断：胸部Ｘ线平片肺动脉被阻塞而呈现局部血管纹理减少、肺体积减小、肺透亮度增加如合并肺梗死可出现肺周围浸润性阴影，典型阴影呈截断的椎体形阴影及“驼峰”征肺门动脉增大、右肺下动脉横径增宽、上腔静脉和奇静脉增宽可有栓塞同侧膈肌抬高；少量胸腔积液诊断：血气分析肺血管床栓塞者多出现低氧血症，大部分病人有低碳酸血症诊断：血浆D-二聚体血浆D-二聚体为交联纤维蛋白降解产物，对纤维蛋白有很高的特异性，其正常参考值为500μｇ/Ｌ，升高提示体内血栓存在D-二聚体小于500ug/L（定量ELISA法）可以除外PE但肿瘤、炎症、感染、坏死等都可产生纤维蛋白，所以D-二聚体大于500ug/L对PE的阳性预测价值较低，不能用来诊断PE诊断：下肢B型超声造影（US）US可直接看到血栓（血栓在静脉内呈高回声信号），静脉不能被压迫是DVT的特定征象而且是唯一的诊断指标对于有下肢静脉血栓形成症状的病人，US诊断DVT的敏感性和特异性分别达到95%和98%