难治性心力衰竭的治疗.ppt

血管扩张剂扩张肺动脉的同时也扩张体循环动脉，具有降低血压，加快心率，降低血氧分压，升高二氧化碳分压等副作用。尽量选用对心率和周围血压影响较小或无影响的制剂，治疗过程中应监测血压、心功能及动脉血气。最好在血流动力学监测下，肺毛细血管楔嵌压15～18mmHg，肢体动脉压90～100mmHg效果较好，并从小剂量开始，根据临床表现和血流动力学监测结果，逐渐加大剂量。伴有肺性脑病者不宜用扩血管治疗，有效血容量不足或休克者必须查清原因，纠正后方慎重考虑使用。有出血倾向或器官有活动性出血者忌用。在右心衰的基础上多合并肺性脑病、难治性低钠、低钾、低氯血症，为死亡及HF难以控制的原因，因此及时纠正电解质失调，十分重要，监测电解质特别是血清钠、血清钾水平保持在正常值状态。监测电解质难治性心力衰竭的治疗基础治疗绝对卧床休息:包括体力、脑力、精神上的合理休息。严格限制钠盐摄入量（除非有低钠血症）每天测量体重、记录24小时尿量调整利尿剂的使用剂量观察水钠潴留的控制情况并控制入液量在750ml/d以下不同病因的治疗治疗前首先分析影响心排血量的六大因素：心肌收缩力；心率；心脏前负荷；心脏后负荷；心脏结构；心脏比邻的心外结构前负荷改变前负荷过重瓣膜返流或分流性病变甲状腺功能亢进、贫血、脚气病等高心排血量状况积极治疗原发病加强利尿选用小静脉扩张剂

前负荷不足

持续应用利尿剂、心衰患者进食不足或伴恶心呕吐、加用血管扩张剂或使用过度心排血量减少加重心力衰竭停用利尿剂和血管扩张剂，或予以减量，并适当补充血容量后负荷过重高血压肺栓塞积极降压和选用小动脉扩张剂根据肺动脉造影选择溶栓、抗凝或介入治疗。心肌收缩的严重不协调冠心病心肌梗死后室壁瘤形成，心肌收缩的严重不协调所致的RHF，则应争取作室壁瘤切除及冠脉旁路手术二尖瓣狭窄所致的肺循环淤血

如为二尖瓣狭窄所致的肺循环淤血，实为左心房衰竭。如给予洋地黄治疗，当患者是窦性心律时，并无明显治疗作用。相反，由于右心室收缩力的增强，右心排血量的增多而加重肺淤血。血管扩张剂，扩张肺动脉、肺毛细血管、肺静脉导致肺淤血进行性加重，回心血量减少心排量降低，以上两种药物均可使呼吸困难症状加重,成为心力衰竭难以纠正的重要原因。二尖瓣狭窄所致的肺循环淤血

正确的治疗是首先用应用β受体阻滞剂，减慢心率，延长左心室的舒张期充盈和左心房的排空，抑制右心室的收缩，从而减轻肺淤血和缓解症状，对于存在水肿及呼吸困难难以缓解的患者应给予利尿剂治疗，争取手术治疗是其治疗的关键急性心肌梗死并发心力衰竭急性心肌梗死并发心力衰竭时，常无水钠潴留所致的前负荷过度，急性缺血的心肌对洋地黄既不敏感又易致毒性反应，因此宜选用扩血管治疗为主肺心病发生RHF时肺心病发生RHF时，由于缺血致肺血管收缩引起右室后负荷的加重及心肌收缩力的抑制，对洋地黄的治疗反应很差。应予改善呼吸（必要时使用呼吸机辅助呼吸）纠正缺氧辅以血管扩张剂和小剂量利尿剂治疗诱因，抗感染，纠正电解质失调心室舒张功能减退所致的心力衰竭见于心肌肥厚和肥厚型心肌病等。洋地黄和其他正性肌力药物无助于心室舒张功能的衰竭，相反可导致恶化，不宜选用。钙离子拮抗剂及β受体阻滞剂具有改善心室舒张功能的作用冠心病、高血压病引起的RHF诊断评价存在冠心病、陈旧性心肌梗死或高血压病史以及相关证据；具有难治性左心衰或全心衰的临床表现；床旁超声心动图（UCG）：左室射血分数LVEF≤40％，左室舒张末容积（LVEDV）增大、血浆脑钠素（BNP）水平明显增高；了解血压、心率、水钠潴留状态，评价血清肌酐、钾、钠离子水平；评价有否诱发因素及相关并发症。治疗方案血管扩张剂硝普钠或硝酸甘油或乌拉地尔持续泵入（根据血压逐渐调整用药剂量）。肾功能正常者西地兰0.2～0.4mgQd或地高辛0.125～0.25mgQd,肾功能异常患者毒毛旋花子苷K0.125mgBid更为安全。治疗方案速尿静脉输入,同时注意补钾或者服用相同剂量的安体舒通,根据水钠潴留状态及临床症状缓解情况调整用药剂量（注意监测尿量、电解质及体重变化）