临床胫骨结节骨软骨炎病因、临床表现、影像学表现及治疗要点.doc

临床胫骨结节骨软骨炎病因、临床表现、影像学表现及治疗要点

胫骨结节骨软骨炎，又称胫骨结节骨骺炎、胫骨结节缺血坏死、Osgood–Schlatter病等，多见于爱好运动的青少年，外伤史不明显。

病因

胫骨结节骨骺未融合，衔接薄弱，容易受到损伤。当进行跑、跳、踢等剧烈运动时，股四头肌长期、猛烈收缩，可使髌韧带反复牵拉附着处的胫骨结节，致结节软骨慢性损伤，引起创伤性炎症和修复性反应，造成胫骨结节炎和局部隆起。

病理生理

临床表现

疼痛：膝前方局限性疼痛。病儿上下阶梯、跳及下跪时疼痛明显，休息后疼痛可缓解或消失。

胫骨结节增大、髌韧带肥厚。

膝关节无肿胀或积液，浮髌试验(一)。无红、热及功能障碍等炎性表现。

外伤史常不明显。体息后疼痛可缓解或消失。

影像学表现

一、X线

1.早期表现为局部软组织肿胀，髌韧带增粗肥厚显著，继之则产生肌腱的钙化和骨化，胫骨结节呈舌状隆突，密度增高、碎裂，且与骨干轻度分离，形成大小、形态不一的骨碎块。2.分离部位的骨骺边缘可见小的裂隙状缺损。3.骨骺修复后胫骨结节可恢复正常或略有增高隆起，但常可留下分离的碎骨块，至成年时为胫骨结节上方的游离体，长期游离于髌韧带内。

二、CT

CT与X线类似，均能显示髌韧带的肿胀增厚，胫骨结节的骨质增生及骨化，对胫骨结节有无撕脱骨折及小骨片的显示具有优势，但是对骨化结节形成前的OSD的诊断有一定局限性。

三、MRI

1.分为五期：正常、早期、进展期、终末期、愈合期。1.正常：尽管患者已有症状，但是MRI显示正常；

2.早期：无炎症表现，无二次骨化中心撕脱；

3.进展期：二次骨化中心部分软骨撕脱；

4.终末期：可见游离骨片；

5.愈合期：胫骨结节骨性愈合，无游离骨片。

MRI检查是诊断胫骨结节骨软骨炎最好的方法，特别是能发现早期和进展期病灶，MRI检查可以反映胫骨结节骨软骨炎疾病过程，而其他检查方法无能为力。但是MRI检查比较昂贵且不普及这样就限制了它在国内诊断胫骨结节骨软骨炎的应用。

误诊分析

1.没有掌握该病的发病机制和临床症状。且从发病至首诊时间最短30d，最长2年半。如此典型症状体征，而没有考虑到该病。

2.对该病的认识受经验、责任心以及对疾病总体认识水平的影响。

从误诊类型来看，考虑骨质增生、急性骨膜炎、骨瘤较多。青少年期发病，而骨质增生几乎可以不考虑，特别是此种年龄此种部位的骨质增生。急性骨膜炎，病史如此长的骨膜炎应有感染的症状体征，均无发热，局部皮肤发红等，X线上亦不见骨膜炎相应之线征象，而骨瘤好发颅骨及面骨，而发生在此种部位的骨瘤尚未见报道。可见，只有在熟练掌握该病的症状体征和提高对多种疾病总体认识水平前提下，才能避免误诊，提高确诊率。

鉴別诊断体会：

正常胫骨结节变异很大，可有多个骨化中心，形状各异，如结节可为两至几个的分离小片，或在舌状骨骺的远端可多一个骨化中心，两侧骨骺出现也可有先有后，但这些正常变异均无临床症状体征出现。正常之胫骨结节密度不会增高，软组织影无肿胀改变。同时，还应与胫骨结节骨折相鉴别，胫骨结节骨折两折端锐利，且从发病至首诊时间较短（外伤后几小时或几天）。总之，诊断时只要注意结合临床情况认真分析不难鉴別。

治疗

本病为自限性疾病，骨骺闭合后，症状可自行消失。

一、保守治疗

一经诊断，应首先选择保守治疗。标准的保守治疗包括：热敷、限制活动量、非甾体抗炎药、膝关节护垫、物理治疗。

轻微疼痛的患者停止剧烈运动4-6个月，应用抗炎药物、膝关节护垫。中度至重度疼痛者，可局部注射醋酸曲安奈德，在肿胀的髌腱或骨骺周围软组织中行局部封闭（普鲁卡因+泼尼松龙），也能起到很好的减轻疼痛、缩短病程的作用；但也有人反对，因它可致周围软组织萎缩，甚至引起髌腱自发性断裂。也可用石膏托或石膏管型固定制动3-6周，允许下肢负重。

疼痛剧烈者应卧床休息或拄拐以减轻对胫骨结节的应力，石膏固定或限制膝关节屈曲时间不能少于5周，4个月内避免剧烈运动。

物理治疗主要是提高肌肉的力量和弹性，包括：股四头肌、腘绳肌、髂胫束、腓肠肌，其可缓解急性症状。起始时应进行低强度的股四头肌功能锻炼，如股四头肌等长收缩；避免高强度的股四头肌肌力锻炼，因为其增加胫骨结节的应力。以后可逐渐增加高强度的股四头肌锻炼和腘绳肌锻炼。

手术治疗

约5%-10%的患者保守治疗无效，可能伴随膝关节疼痛、下跪困难、活动受限等症状直至成年期；对于这些患者，待骨成熟后，可考虑根据患者的症状、生活质量选择手术治疗。手术方式包括胫骨骨碎片切除术、胫骨结节钻孔术、胫骨结节骨钉置入术、胫骨结节部分切除术（缩小）、髌腱纵行切开术等，或联合应用上述手术。

Ferciot和Thomson切除不愈合胫骨结节的手术方法。A：显露胫骨结节；B：切除骨性突起。

问题的关键在于突出