腹部外科与泌尿外科手术的麻醉.ppt

213麻醉要求肌松完善、镇痛满意；肝对低血压及缺氧的耐受性差，麻醉期间充分给氧和防止低血压；全身麻醉，选用对肝脏损伤小的药物，避免使用氟烷；麻醉应重视以下几点：若需阻断门静脉和肝动脉，常温下阻断时间不超过20min；1由于术中有下腔静脉受压和损伤可能，对术中出血和输血有充分估计和准备；2肝包囊虫病手术时，注意过敏性休克发生。3门脉高压症和脾切除术麻醉门脉高压症门静脉压力超过25cmH2O时可表现出一系列临床症状。容量负荷及心脏负荷增加，动静脉血痒分压差降低，肺内动静脉短路和门、体静脉间分流；肝硬变和肝功能损害；门脉高压病理生理特点：常并发肾功能障碍，导致氮质血症，小尿，代谢性酸中毒和肝肾综合征；01纤维蛋白原缺乏，血小板减少、凝血酶原时间延长，第8因子缺乏，血浆溶纤维蛋白活性增强，导致出血倾向和凝血障碍；02发生低蛋白血症，一易出现腹水和电解质紊乱；脾淤血肿大、脾功能亢进，全血细胞减少加重贫血和出血倾向；有侧支循环形成，出现食管下段静脉曲张。部分病人曲张静脉破裂出血，可致严重休克。麻醉适应症的选择麻醉的适应证和危险性主要取决于肝功能受损程度、腹水程度、食管静脉曲张及有无出血及出血倾向；按照肝功能分级(表21-1)，肝功能Ⅲ级的病人死亡率极高，不宜手术。12表23-1门脉高压症肝功能分级肝功能分级IIIⅢ血清白蛋白(g/L)≥3526～34≤25凝血酶原时间(min)1～34～66转氨酶金氏法(U)100l00~200200赖氏法(U)4040~8080腹水无少量易控制大量不易控制肝性脑变无无有血红蛋白应纠正到l00g/L、血浆蛋白达60g/L以上，必要时应予小量多次输血或白蛋白。1消化道疾病发生呕吐、腹泻或肠内容物潴留，最易发生水、电解质及酸硷平衡紊乱，出现脱水、血液浓缩、低钾血症；2上消化道疾病易出现低氯血症及代谢性碱中毒；3下消化道疾病可并发低钾血症及代谢性酸中毒等。4长期呕吐伴有手足抽搐者，术前术中适当补钙和镁。为避免呕吐、误吸和利于术后胃肠功能的早日恢复，胃肠手术病人宜常规置人鼻胃管，并在实施麻醉前充分吸引、减压。麻醉前用药需根据麻醉方式和病情而定。对于饱胃及可能误吸者，应避免用药量过大，以保持病人的意识和反射。010203了解术前抗生素使用情况链霉素、新霉素、卡那霉素、多黏菌素等同肌松药物协同作用01胃、十二指肠手术：02常规胃大部切除术的病人应选择全身麻醉或全身麻醉复合连续硬膜外麻醉。麻醉处理：可选用硬膜外阻滞和全麻注意术前血容量和血钾的变化，严重低血钾可导致心律失常意外麻醉中需心电监测结肠手术：麻醉可双管法连续硬膜外阻滞。老年和有严重并发症的病人，尤其是创伤大的胃癌、直肠癌根治术，宜选用气管插管全身麻醉。直肠根治术麻醉：01痔、肛瘘、肛裂、直肠缸管周围脓肿等会阴部手术麻醉：02鞍麻、骶麻、腰硬联合麻醉麻醉后注意事项注意监测和术后补液等胆道手术麻醉麻醉前准备：重点是检查心、肺、肝、肾功能，对并存疾病特别是高血压、冠心病、肺部感染、肝功能异常、糖尿病等应给予全面的内科治疗。麻醉前都要给予消炎、利胆和保肝治疗。阻塞性黄疸麻醉前应给予维生素K和凝血因子治疗，使凝血酶原时间恢复正常。术前应给予足量抗胆碱药如阿托品，因阻塞性黄疸病人多半呈现迷走神经张力增加，血压、心率测定值不能反映循环功能状态；胆囊、胆道部位富含迷走神经，手术刺激易出现胆-心反射。血清胆红素40mmol/L或黄疸指数高达100u以上。术前宜加强利胆或经皮胆囊穿刺引流治疗，争取使血清胆红素降至25mmol/L以下或黄疸指数降致50u以下再行手术，以免发生术后肝-肾综合征。胆囊、胆道疾病病人长伴有水、电解质、酸硷平衡紊乱，营养不良，贫血，低蛋白血症等继发病理生理改变，麻醉前应与以全面纠正。STEP2STEP1胆囊炎与心绞痛的症状易于混淆，临床诊断也可有误，术前应仔细了解病人的心脏情况，若心脏病变与胆道疾患并存，作出相应的处理。急性胆囊炎可