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病历管理制度锦集［33篇］

病历管理制度1

一、基本要求

一（）门急（）诊病历首页内容应当包括患者姓、性别、出生

年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史、初

诊日期等。

二（）门急（.）诊病历手册封面内容应当包括患者姓、性别、

年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

三（）门（急）诊患者每次就诊，经治医师都必须填写就诊日期

及科别，急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。危急重患者就诊时

必须记录体温、脉搏、呼吸、血压、心率、意识状态及抢救措施

等。抢救无效死亡的病例，要记录抢救经过，参加抢救人员姓、

职称或职务，死亡日期及时间、死亡诊断等。（四）初步诊断及医

师签应书写在病历右下方，医师应签全，字迹清晰易辨。处理

措施写在左半侧。

五（）儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊

须写明陪伴者姓以及与患者的关系，必要时写明陪伴者工作单

位、住址和联系电话。

六（）患者在其他医院所做检查，应注明所做检查医院称及

检查日期。

七（）法定传染病应注明疫情报告情况。

（A）门诊患者住院须填写住院证。

二、门急（）诊病历书写内容与格式

一（）出诊病历记录

1、首页封（面）

2、就诊日期及科别

3、主诉：主要症状及持续时间

4、现病史:现病史应重点突出，包括本次患病日期、主要症状

及特点、伴随症状、他院诊治情况及疗效等，并简要记述既往史、

个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史等。

5、体格检查:一般情况，重点记录阳性体征及有鉴别诊断意义

的阴性情况。

6、辅助检查

注：主诉、现病史、辅助检查不需列题。

7、初步诊断：如诊断不明确可在疾病称后或写—症

状待查”，并在其后按可能性大小排列2—3个疾病称。8、处

理措施：

⑴药品称、剂量、总量、用法

⑵进一步诊治的措施

⑶注意事项或建议

9、医师签全楷（书）

二（）复诊病历记录

1、记录就诊日期及科别。

2、重点询问及记录上次治疗后的病情变化、治疗反应，避免

用“病情同前”字样。

3、体格检查重记录既往阳性体征的变化及新发现的,阳性

体征。

4、需要补充的辅助检查。

5、诊断；既往已确诊的患者，如诊断无变更，可不再重写。

6、三次就诊尚不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师或他

科医师会诊，会诊医师应在病历上写明会诊意见、时间并签全名。

7、处理措施：

⑴药品名称、剂量、总量、用法。

⑵进一步诊治的措施。

⑶注意事项或建议。病历管理制度2

一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质

量控制体系并定期开展工作。

三级病历质量监控体系：

1、一级质控小组由科主任、病案委员主（治医师以上职称的

医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

2、二级质控部门为医政科质控力、，负责对门诊病历、