冠状动脉的介入治疗途径.pdf

山东医药2008年第48卷第28期

ACS患者究竞是选择早期介入治疗还是保守治疗一直1桡动脉介入治疗的优势

存在争论。近年来相继完成的一些大规模临床试验的结论与股动脉途径相比，侥动脉途径在患者舒适程度和穿刺

是肌钙蛋白T阳性的ACS患者早期介入治疗显著优于保守血管并发症等方面均有突出优势，主要表现在：①由于桡动

治疗。早期介入治疗对ACS患者的获益亦体现在心绞痛症脉位置表浅、其周围没有重要的血管神经伴行、术后易于压

状的缓解上，且早期介入治疗并不增加死亡或心梗的发生。迫止血，可使穿刺部位的出血并发症较股动脉途径明显降

然而ICTUS试验的研究认为，肌钙蛋白T阳性的ACS患者介低。②即使手术中和围手术期对患者进行强化抗凝、抗血小

入治疗与保守治疗的复合终点(死亡、心梗、再入院)无统计学板治疗，术后仍能立即拔除鞘管，避免了患者术后长时间卧

差异。分析ICTUS试验与前述大多数试验结果不一致的原床、制动的痛苦。同时也免去了术后医生拔除鞘管压迫止

因，可能与该试验自身存在的以下不足有关：①不管是自发性血，大大缩短了患者的住院时间、明显降低了医疗成本。③

还是PCI相关性心梗，CKMB大于正常值上限即为心梗，如此

术中操作简便，缩短了手术操作时间、降低了医护人员X射

定义似乎范围过宽；②3a后两组行血运重建的比例均较高；

线的曝光时间。术后患者无须卧床，为部分心功能不全患

③随访1a后两组病死率均为2．5％，令人怀疑这些患者是否

者、合并其他系统疾病不宜或不能长时间卧床以及老年冠心

是真正的高危患者。如果将ICTUS试验放人既往的其他试验

病患者提供了介入治疗的可能。④为腹主动脉、髂动脉严重

汇总分析，总的结果显示早期介入治疗优于保守治疗。

扭曲、狭窄或闭塞病变的患者提供了进行冠脉介入治疗的替

2ACS早期介入治疗的指征及时间

代途径。⑤手术时不需暴露会阴部，避免了备皮的难言之

在2007年美国ACC／AHA的UA／NSTEMI的指南上，早

隐，充分保护了患者的个人隐私。

期介入治疗适用于初期稳定(没有严重并发症或PCI的反指

2桡动脉途径的不足

征)出现以下增加危险的临床事件之一的患者：静息时或少

与股动脉途径相比，桡动脉途径的不足也是比较明显

量活动时再发心绞痛或心肌缺血；心肌酶标志物升高；新的

的，主要表现为：①桡动脉直径细小，术中容易发生痉挛，导

sT段压低；心衰症状或体征，新发或加重的二尖瓣返流；无

致患侧肢体疼痛，给介入器械操作带来困难，明显延长手术

创检查发现高危因素产生；血流动力学不稳定；持续室速；6

操作时间，增加手术风险。痉挛严重者可造成器械无法取

个月内行PCI；CABG史；高危评分；LVEF0．40。采用保守

治疗的决定可由医生和患者一起决定，女性低危患者推荐保出，增加患者痛苦及医疗花费。②桡动脉途径操作时常使用

守治疗。然而，早期介入治疗究竟多早?是先冷却斑块后再超滑的“泥鳅”导丝作为指引，因该类导丝尖端触觉的反馈

延期介入治疗，还是尽快进人导管室?根据ISAR．COOL试性能差，在推送过程中极易损伤本已存在病变的血管内膜，