心脏病人围术期管理的若干.pptVIP

由于该类病人可发生肾上腺素能受体脱敏感，故磷酸二脂酶抑制剂、钙通道增敏剂（左旋希门丹Levosimendan)）有其特殊的治疗价值由于衰竭的心脏需要代谢支持，大剂量的GIK液的治疗价值又重新引起重视。GIK可减少正性肌力药的需要量，降低围术期的死亡率和ICU的滞留时间12心力衰竭和低心排的治疗肥厚性梗阻型心肌病

病理生理01心室壁肌和室间隔增厚使左室流出道狭窄，致使左心室排血受阻03增强心肌收缩力，减少心室容量，降低血压的因素均加重梗阻02左室流出道梗阻发生在收缩期，梗阻的程度变异不定，随每次心搏而变化04抑制心肌收缩力，增加前后负荷的因素则减轻梗阻肥厚性梗阻型心肌病

循环动力学管理原则1适度的麻醉抑制心肌的收缩力2避免应激反应3保持前后负荷，避免使用血管扩张药4维持“满意”的心率（略低于术前）和血压，避免使用增强心肌收缩力的药物5β—阻滞药和钙通道阻滞药具有特殊的治疗价值心脏病人围术期心律失常先天性心脏病

围术期心律失常1循环动力学影响最为严重的为III度房室传导阻滞2治疗最为有效为心脏起搏器3不提倡大剂量异丙肾上腺素4某些手术应维持房室顺序起搏5法略四联症等快速室上性心律失常消除病因后，应β—阻滞药治疗心脏病人

围术期管理的若干问题

北京阜外心血管病医院李立环

麻醉前准备和麻醉前用药冠心病病人

麻醉前用药理想的麻醉前用药应使病人无胸痛、胸闷等任何心血管方面的主观症状入室呈嗑睡状，无焦虑、紧张，表情淡漠，对周围的一切均漠不关心心率慢于70bpm，血压较在病房时低5%～10%冠心病人

麻醉前用药处方适量的镇静或安定药参考术前心率、血压变化情况及与心绞痛之间的关系，投入适量的β—阻滞药和/或钙通道阻滞药壹贰β—阻滞药和钙通道阻滞药

选择原则01劳力性心绞痛应以β—阻滞药为主02不稳定性心绞痛应给予钙通道阻滞药03术前心率偏快者，应加大β—阻滞药的药量04血压偏高者，可增加钙通道阻滞药的用量05心绞痛多在凌晨发作，应以钙通道阻滞药为主β—阻滞药、钙通道阻滞药

选择原则手术模式，在CPB下完成手术还是off-pumpoff-pump下手术，加大β—阻滞药的用量01术毕常规回ICU机械通气还是术毕气管拔管术毕气管拔管，应加大β—阻滞药和钙通道阻滞药的用量02β—阻滞药和钙通道阻滞药

注意事项冠心病病人一般对β—阻滞药和钙通道阻滞药难受良好心功能低下、心脏扩大、合并室壁瘤、不能难受心率减慢、尤其高度依赖交感张力维持心排血量者，β—阻滞药和钙通道阻滞药可促发循环灾难β—阻滞药作为术前用药

的药物选择充分考虑β1选择性、内源性拟交感活性(ISA)及药代动力学冠心病人不宜选用具有ISA作用的药物。而具有ISA作用的β—阻滞药则对瓣膜性心脏病人有一定益处壹贰β—阻滞药作为术前用药

的药物选择美托洛尔为脂溶性，个体生物利用度差异显著。可通过血脑屏障阿替洛尔为水溶性，半衰期长于美托洛尔美托洛尔降压作用强于阿替洛尔，减慢心率作用弱于阿替洛尔美托洛尔可保护血管内皮功能。对梗死心肌有保护作用钙通道阻滞药作为术前用药

的药物选择尼菲地平（nifedipine）虽是抗心绞痛的一线药物，但不适于单独作麻醉前用药。需与β阻滞药合用地尔硫卓为首选药物，但应注意个体化瓣膜性心脏病

麻醉前用药21严重二尖瓣或主动脉瓣狭窄的病人，术前必须控制心室率在充分洋地黄准备的基础上，如心室率仍90/min，可谨慎给予小量的β阻滞药或钙通道阻滞药，首选β阻滞药01心功能不全、高血压、冠心病术前常用02可引起围术期顽固性低血压03术前应考虑停药血管紧张素转换酶抑制药心脏病人

围术期循环动力学的管理

冠心病围术期

循环动力学的管理原则01.维持心肌氧的供需平衡02.避免加重心肌缺血03.心肌氧耗的影响因素有:01心肌收缩力02心室壁张力，受其心室收缩压及舒张末压的影响03心率04避免增加心肌氧需（氧耗〕的因素通常是由于血压升高和（或）心率增快所致心率增快：增加心肌氧耗舒张时间缩短冠脉血流下降影响心肌血流的自动调节12围术期心肌氧需增加的原因围术期维持稳定的心率，避免心率增快（体外循环前心率慢于70bpm，停机和术后心率不超过90bpm），则明显有利于心肌氧的供需平衡动脉压对心肌氧供、耗平衡起双重作用。血压升高增加氧耗；冠脉灌注压力增加改善心肌血供。血压的剧烈波动对心肌氧供耗平衡不利，围术期维持血压稳定STEP3STEP2STEP1左心每搏排血量与L