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机动车检验检测机构公告申请表（2023版）
机构名称（签章）
检测机构地
法人代表
址
联系电话邮政编码
检验检测机构资质认定证书编号认定证书发证日期
认定证书有效期至检验检测能力□安全技术检验□技术等级评定□环保定期检验
联网情况□交通运输技术等级评定已联网□安全技术检验已联网□环保定期检验已联网
检验检测方式□一次上线□一次检测□一次收费设置普货车辆互联网审验窗口□是□否
认证范围及限制要求安全技术检测线条，限制检测单轴重吨以下（含吨）。
设备名称检定(校准)证书编号检定(校准)日期有效期至
机动车专用轴（轮）重仪
滚筒反力式制动力检验台
汽车侧滑（双转向）检验台
机动车前照灯检验仪
废气分析仪
烟度计
方向盘转向力转向角检测仪
声明：我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠；我知悉如
此表中有故意填写的虚假信息，我承担一切法律责任；我承诺遵守有关的法
律法规。
负责人签名：年月日
县（市）交通运输部门意见:市（州）交通运输部门意见:
年月日（公章）年月日（公章）
机动车检验检测机构经办人：手机联系：
检验检测机构资质认定证书及附表、《检定证书》或《校准证书》复印件各一份附后。
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