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黑龙江省“强基计划”报名考生综合素质评价表
（试行）
基姓名性别民族
本
高中毕业学校
信
息身份证号国网学籍号
学物
业汉语民族数政信息通用理化学生物综合
水语文外语历史地理物理化学生物
文语文学治技术技术实实验实验实践
平
验
考
试
成
绩
模块修习获得总学分综合实践获得总学分高中阶段获得总学分
国家学生体质健康标准达标情况
担任校内外职务情况
获奖项目名称获奖时间获奖等次颁奖单位
获
奖
情
况
处处分名称处分时间撤销时间
分
信
无
息
个无
性
特
长
情
况
社参加社团、活动或服务名称参加时间活动地点内容及评价
会
实
践
与
志
愿
服
务
研究课题成果简介本人组内分工
研
究
性
学
习
自
我
陈
述
本评价表上述内容中所提供的学生材料、信息和相关内容均真实、有效。学校、学生本人以及相关
负责记录的教师愿意为此做出真实性的信誉承诺。如若有假，愿意接受《普通高等学校招生违规行为处理
签暂行办法》有关规定的处理。
名
盖学生签名班主任意见学校意见
章
年月日年月日年月日
注：1.本表格样式不得改变。原则上每项均需填写，确无此类情况的可填“无”。
2.各学科学业水平考试成绩按实际情况填写ABCD等级，分别代表优秀、良好、及格、不及格；物理、化
学、生物实验操作及综合实践活动课程学业水平考查成绩按实际情况填写CD等级，分别代表合格、不合格。
3.国家学生体质健康标准达标情况根据实际分别填写“达标”、“不达标”和“特殊情况”（特殊情况
指因残疾而丧失运动能力或因伤病经批准免修、免试体育的学生）。
4.获奖情况限填市级及以上奖励，内容包括学科竞赛、艺体比赛、社科征文、创新发明等方面。
5.个性特长情况需填写个性特长项目或领域、经历与过程、成果与成效，限500字内。
6.社会实践与志愿服务、研究性学习结合综合实践活动课程完成情况填写。
7.自我陈述部分，通过列举典型事例等方式，介绍学生本人的思想品德、社会责任感、高考专业志向与
生涯规划等方面的情况，限800字内。
8.本表格填好后签名盖章，经学校审核公示，正反打印在一张A4纸上，扫描成PDF格式文件，并以“身
份证号+姓名”命名文件（身份证号中的X大写）。
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