冠心病的诊断、治疗和管理.ppt

23145其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，肥厚型心肌病，X综合征等亦可引起心绞痛消化系统疾病肋间神经痛、肋软骨炎心脏神经官能症急性心肌梗死：程度更严重心绞痛的鉴别诊断心绞痛的治疗冠脉供血循环血量减少冠脉狭窄固定冠脉痉挛1234β受体阻滞剂(B)心率加快硝酸酯(C)心肌耗氧地尔硫卓类钙拮抗剂心肌收缩力加强介入或手术治疗心肌张力增加立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛扩张冠状动脉→心肌供血↑扩张静脉→减轻心脏前、后负荷→心肌氧耗↓心绞痛的治疗—发作期硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用01钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷→心肌氧耗↓；扩张冠状A→增加心肌血供；变异型心绞痛首选03倍他乐克：HR↓、BP↓，心肌收缩力↓→心肌氧耗↓劳力型心绞痛首选02010203心绞痛的治疗—缓解期12543抑制血小板聚集：阿司匹林抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL—稳定粥样斑块介入治疗：PTCA—再通外科手术：冠状动脉搭桥术（CABG）12345CABG严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术；提高生活质量和延长患者寿命定义：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛（UA）发生机制：动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成冠脉痉挛血液流变学异常12不稳定型心绞痛临床表现胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：1.原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解2.一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发3.休息或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高ST段抬高的不稳定型心绞痛V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高不稳定型心绞痛的防治防治原则：病情发展常难以预料，必须在医生的监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓解者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛01缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂；尽早应用β受体阻滞剂02抗栓、抗凝治疗03介入治疗或CABG04定义：01冠心病的严重类型03死亡率极高，我国年发病率0.2‰～0.6‰05心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死，02发病率逐年上升04心肌梗死冠脉AS→冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立→急剧减少或中断→心肌持久缺血达1小时以上不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞01病因和发病机制026Am～12Am交感活性增加时01饱餐02重体力活动，情绪激动或用力大便时03休克、脱水、出血等AMI可发生在无心绞痛病史的患者04促使斑块破裂及血栓形成的诱因冠状动脉病变AS+闭塞性血栓（96%）病理21冠脉闭塞后20～30分钟少数坏死肌溶解→肉芽形成陈旧性或愈合性心肌梗死坏死组织在6～8周形成瘢痕愈合1～2小时绝大部分呈凝固性坏死Q波心肌梗死常见心室破裂或室壁瘤形成4365心肌病变病理演变病理生理血流动力学变化左心室舒张和收缩功能障碍所致EF值、SV、CO、Bp、心律失常心室重构心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭（Killip分级）Ⅰ级无明显心衰Ⅱ级左心衰，肺部啰音＜50％肺野Ⅲ级有急性肺水肿Ⅳ级有心源性休克临床表现-先兆以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出1疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效2全身症状:发热、心动过速3胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛4心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞5低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致6心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。严重者可发生肺水肿症状第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音心脏体征:血压:一般都降低，且可能不再恢复其他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；体征特征性改变心电图表现特征性改