病历书写规范试题及参考答案 .pdfVIP

病历书写规范试题及参考答案

《病历书写基本规范》岗前培训考试试卷（一）

姓名成绩

一、选择题

1．上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历，包括住院病

历、入院记录、护理记录均应在（）内完成，包括节假日、双休日。

A．24小时B．48小时C．72小时

2．病历首页中，无过敏药物史的正确表达方式为（）。

A.“一”

B.阴性C.无

3．需长期或终身随访的病例，如肝癌、糖尿病、器官移植等，用

（）表达。

A.长期定期随访

B.终身随访C.5年

4．首次病程录涉及诊断正确及诊疗计划的抉择，因此必须由（）

审签。

A．高年资住院医师

B．高年资主治医师

C．主治医师

5．多科或多人的会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录

可用（）记录。

A．综合方式

B．选择性

C．按发言人分列

6．患者离院请假，采用（）方式解决，书面材料归入病历中归档。

A.经治医师书写由患者签名

B?《医患协议书》C.患者书写请假条交护士长、科

主任批准

7．首次病程录应在患者入院后及时书写，具体时间为入院（）内

完成，并注明时间。

A．6小时

B．8小时

C．12小时

8．主治医师首次查房记录至少应在患者入院（）内完成。

A．24小时

B．48小时

C．72小时

9．经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，

交班记录应在交班前完成，接班记录应当由接班医师在接收病人（）

内完成。

A．8小时

B．12小时

C．24小时

10．死亡记录应由经治医师在患者死亡后（）。

A．24小时内完成

B．12小时内完成

C．及时完成，最迟不超过24小

时

二、填空题1．进修医务人员应当由的医疗机构根据其胜任本专业

工作的实际情况可否书写病历。2．各项记录的时间应注明、、，急诊

抢救和首次病程等记录的时间应注明至、，采用制和记录方式。

3．门诊次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师会诊，上级医

师应书写、，并签字确认。4．主诉是患者就诊最主要的原因，包

括、、。主诉应能导致第一诊断，总字数不超过个。

5．处方书写格式以“每药两行全量书写法”为准，即第一行为

药品、、规格（含量、浓度）、、；第二行为用法，包括剂量、、、

等。

三、判断题1．手术记录由手术者书写，特殊情况由一助书写，属

于新、大疑难、特殊的手术必须由主刀医师书写。（）

2．死亡讨论记录在患者死亡二周内进行，特殊情况及时进行。（）

3．入院诊断是指由接诊住院医师所作的诊断。（）4．上级医师

修改病历可以签名或盖章以示负

责。（）

5．首次病程录，不管是急诊还是门诊都必须注明书写日期和时间。

（）

四、问答题

1．病史记录内容有哪些？现病史书写应注意哪四个方面？

2．体格检查的要求是哪些？

《病历书写基本规范》岗前培训考试试卷（二）

成绩

姓名

一、选择题

1．上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历，包括住院病

历、入院记录、护理记录均应在（）内完成，包括节假日、双休日。

A．24小时B．48小时C．72小时

2．抢救危重患者，未能及时书写病历，允许在抢救结束后（）内

及时补记有关病历。

A．24小时B．12小时C．6小时

3．病历首页中，无过敏药物史的正确表达方式为（）。

A.“一”

B.阴性C.无

4．卫生部《查房制度》规定：科主任、主任医师、副主任医师查

房应为（）。

A．2-3次/周B．3-4次/周C．1-2次/周

5．多科或多人的会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录可

用（）记录。

A．综合方式

B