癌症疼痛的规范化治疗.ppt

第四阶梯止痛问题遵循WHO三阶梯止痛原则仍然是癌痛治疗的基本原则，对于难治性癌痛的处理，有学者提出第四阶梯用药，即干预性止痛治疗措施，包括脊神经鞘内或鞘外注射、神经根阻滞麻醉、神经松解手术等有创性止痛治疗。但有争议，有学者认为三阶梯概念的焦点在于药物止痛治疗，是依据疼痛程度分阶梯，而不是根据治疗方法分阶梯，干预性止痛治疗可根据病情需要用于三阶梯中的每一阶梯。改良后的癌痛阶梯治疗方案一线药物二线药物或当疼痛控制不佳时难治性疼痛椎管内使用阿片类±可乐定±局麻药选择性神经阻滞神经毁损术氯胺酮完全镇静阿片类持续性疼痛持续释放（长效）突发性疼痛即释（短效）±NSAIDs±辅助性药物扑热息痛阿司匹林±辅助性药物口服给药遵循三阶梯治疗原则-1能口服的尽量口服：随着剂型的发展，不能口服的有更多的无创给药方式可以选择警惕“一律使用PCA泵给药或一律使用度冷丁”的做法口服—癌痛治疗的首选给药途径首过效应很少吸收影响因素有：直肠内有无粪便，药物在直肠中的位置等吸收较完全剂量调整较容易但一些患者无法接受直肠给药的特点：1无法口服的患者或儿童的选择专家通常建议：2不同无创给药途径的比较-2没有首过效应药物吸收受药物溶解性、口腔PH值等影响药物吸收较完全舌下给药的特点：由于舌下给药的药物吸收特点，专家通常建议用于爆发痛的处理，不适合慢性疼痛长期治疗的需要。专家建议：0102不同无创给药途径的比较-3无首过效应有药物吸收影响因素，如：皮下脂肪的厚薄、外界温度/湿度，体温变化等。对患者生活习惯有影响经皮肤给药的特点：不能口服时的一种选择如芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）专家通常建议：壹贰不同无创给药途径的比较-401简单，经济，方便02药物吸收规律，医生易于控制剂量03疗效确切，安全性高04便于剂量调整05长期应用，患者依从性好，独立性强口服给药的优势按时给药遵循三阶梯止痛原则-2按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。要保证下一次用药应在前一次用药止痛效果消失前给予。目的——使疼痛得到持续的缓解反对单一按需给药的医嘱既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱遵循三阶梯止痛原则-2按阶梯给药遵循三阶梯止痛原则-3根据疼痛的轻、中、重度分别用1、2、3阶梯药物反对无计划用药及错误的处方搭配要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应强阿片类药物剂量无极限：药效不佳时，可增加剂量而不是增加另一个同类药物。遵循三阶梯止痛原则-4用药个体化个体差异明显，个体化选择药物，个体化滴定药物剂量药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和突发痛的处理。根据患者疼痛强度、性质，对生活质量的影响，对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力，个体化的选择药物，确定剂量。注意具体细节：密切观察，认真评估，耐心滴定，及时恰当地预防、处理不良反应。目的：使患者在获得镇痛治疗的同时，不良反应最小，从而提高患者的生活质量。遵循三阶梯止痛原则-501医嘱内容：止痛药+辅助用药+暴发痛用药+预防不良反应药医嘱形式：长期医嘱处理慢性痛短期医嘱处理突发痛02处方内容及形式五、镇痛药物的选择非甾体类抗炎药弱阿片类药物强阿片类药物辅助用药三环类抗抑郁药抗惊厥药WHO三阶梯为癌痛病人提供的药物能对抗临床常见的各型急、慢性疼痛；镇痛域内发生耐药性低；良好的长期应用耐受性；依赖性和滥用倾向无或低；与其他药物无相互作用；多种剂型，抗痛谱广泛。阿片类药物——理想的镇痛药物理想的临床镇痛药物特点药物——WHO推荐的常用止痛药吗啡是全球日益受到重视的强阿片类根据疼痛程度、年龄及镇痛药物的服药史，一般从10~30mg12h开始初始剂量的确定剂量滴定方案（TIME）原则剂量滴定原则硫酸吗啡控释片的剂量滴定01040203Elevate当患者使用MST后达不到12小时镇痛并需要增加即释吗啡时，应考虑增加下一次MST用量；Manage当暴发痛发生时，如果用即释吗啡处理，剂量是12小时吗啡的1/4—1/3；Increase应按30％—50％的幅度增加剂量；Titrate每24小时调整剂量一次。TIME原则硫酸吗啡控释片剂量滴定方法阿片类药物常见不良反应

及处理办法恶心、呕吐－短期耐受便秘－终身不耐受呼吸抑制－短期耐受镇静作用－短期耐受尿潴留－短期耐受心血管