妇产科【取出宫内节育器手术知情同意书】标准规范人民医院及中医医院日常管理及二甲三甲等级评审用模板.docx

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★医院

取出宫内节育器手术知情同意书

您需要做取出宫内节育器手术，在术中、术后可能有以下风险：

取出失败；

宫内节育器断裂、残留；

出血；

感染；

心脑综合症；

子宫及其他脏器破裂；

如取器失败或残留需转上级医院治疗；

有合并症需要住院；

其他不可预料情况。

患者应提供真实有效的病史材料，医务人员将按照医疗技术规范进行操作。经医生告知，我们已充分了解以上手术风险，对其中的疑问，已得到经治医生的解答，同意接受取出宫内节育器手术。医生方已履行了告知义务，患者方享受有充分知情选择的权利，签字生效。

患者（家属）签字＿＿＿＿联系电话：＿＿＿＿＿

医生签字：＿＿＿＿＿＿日期＿＿年＿＿月＿＿日

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