心肌梗死心律失常的机制和处置.pptVIP

急诊治疗的策略现在已经十分清楚。原发病和诱因的治疗必须给与强调。⑴急性心肌梗死伴发的室颤或室速，随着心肌再灌注的建立和心功能的好转，心律失常也能够得到控制。⑵某些诱因也可直接导致心律失常，如低血钾或抗心律失常药物造成的扭转性室速等，应该给予纠正。在可能的情况下尽快处理原发病和诱因。减少或预防再次发作恶性心律失常。123心肌梗死心律失常的处理原则01——血运重建（静脉溶栓、PCI/CABG）02——β–阻滞剂；ACE抑制剂或ARB；他汀类03——抗血栓治疗：抗血小板、抗凝04——纠正酸碱平衡、电解质紊乱05——改善心功能心肌梗死心律失常的处理原则基础治疗单形性室速01血流动力学不稳定，意识丧失或出现严重低血压，采取同步直流电复律200～300J,复律成功选用胺碘酮口服负荷法维持02血流动力学稳定，可先考虑药物治疗。03急诊治疗首次负荷剂量：1.5～2.5mg/kg,10分钟缓慢静注，必要时可重复，直到总量9mg/kg1维持量1.0～1.5mg/min静滴6小时，减至0.5mg/min,24小时总量达20mg/kg2胺碘酮改为0.2mg,qd室速对血流动力学影响不大时，可用口服负荷法：每半小时口服0.2mg,总量达1～1.2mg/d起效后改为0.2mg，bid,7~10d胺碘酮01普鲁卡因胺10～15mg/kg,50~100mg/min的速度快速静滴，目前国内较少使用02索他洛尔，应用于血流动力学稳定的患者，1～1.5mg/kg的剂量，以10mg/min的速度静注，每日总量不超过320mg03利多卡因治疗稳定的持续性单形性室速可能是合理的，尤其是伴有急性缺血或梗死时（Ⅱa，C)一、单形性室速当一种药物不能终止心律失常时，应考虑电复律03应用药物种类一般不超过一种，相继应用两种以上的药物容易出现心动过缓、低血压、尖端扭转性室速。02药物治疗注意事项：01一、单形性室速二、多形性室速一般血流动力学不稳定，可蜕变成室颤血流动力学稳定者，应进一步鉴别是否有QT间期延长03可应用β阻滞剂，尤其在复发性多形性室速时（Ⅰ，B)。02特点是室速频率较快，易发展为室颤，应及时电复律。01多伴心力衰竭二、多形性室速二、多形性室速复发性多形性室速，如果没有与长QT相关的异常除极，静脉给予负荷量的胺碘酮（Ⅰ，C)12利多卡因在缺血性心脏病出现多形性室速时静脉应用是合理的（Ⅱa,C)当有心肌缺血时，尽快血管造影，施行血运重建12二、多形性室速三、后天获得性QT间期延长可因药物和代谢因素引起大多尖端扭转性室速引起血液动力学障碍——晕厥，部分蜕变成室颤，导致猝死三、后天获得性QT间期延长治疗及时停止相关的抗心律失常药物。对于长QT综合征的患者，静注硫酸镁1～2克，继之1～8mg/min持续静滴。镁对于正常的QT间期TDP患者无效。纠正电解质紊乱，静滴氯化钾,血清钾可以考虑补充至4.5～5.0mm/L复发性停搏依赖性TDP，进行紧急或永久性起搏治疗1无先天性QT间期延长，出现复发性的停搏依赖性TDP患者，异丙肾上腺素1～4μg/min静滴，使心室率维持在90～110次/min。2三、后天获得性QT间期延长治疗四、室扑、室颤、无脉搏的室速均按心肺复苏处理，成功除颤是关键每延迟除颤1分钟，复苏成功率下降7%～10%。超过10分钟，除颤成功的可能性极小。01电复律不成功，持续胸外心脏按压，呼吸辅助设施改善通气02应用肾上腺素或加压素，再行除颤03仍未成功，首选胺碘酮，其次利多卡因、普鲁卡因胺四、室扑、室颤、无脉搏的室速1预激综合征合并房颤时，心室率常达200次∕分以上。2当平均预激性RR间期≤250ms或最短RR间期≤180ms时，易发生室颤，为高危预激综合征五、预激综合征合并房颤急诊治疗：主要是选用抗心律失常药物抑制房室旁路传导以有效减慢或控制心室率，以及部分或完全恢复心室激动顺序01还可以选择改变心房肌不应期和传导速度以终止房颤恢复窦性心律02常用药物：普罗帕酮、普鲁卡因胺、胺碘酮03治疗效果不佳者，及时采用体表直流电复律04根治的方法是，射频消融阻断旁道，成功率95%以上05五、预激综合征合并房颤2010ESC指南重要更新

室率控制仍为优选策略选择，主要原因是缺少有效节律控制的方法室率控制的目标NEnglJMed2010;362:1363-73室率控制无症状或轻微症EHRA1-2分宽松室率控制症状明显EHRA3-4分严格室率控制静息110次/分静息60－80次/分中等量运动90－115次/分室率