复杂性急性肾衰的肾替代治疗.pptVIP

?Copyrightanddate?Copyrightanddate连续性肾替代治疗（CRRT）复杂性ARF的治疗目的治疗ARF是治疗各器官功能障碍和综合征的一部分维持水电解质、酸碱和溶质的稳定防止肾脏进一步损伤支持有利于肾功能恢复的各种条件，促进肾脏的恢复为其他脏器的功能恢复和支持疗法创造条件CRRT不单纯是肾替代治疗肾脏替代治疗的指征是：危胁生命的指征高钾血症酸中毒肺水肿尿毒症合并症控制溶质水平清除过度容量负荷调节电解质与酸碱平衡肾脏支持治疗的指征是：营养补充充血性心衰时清除液体败血症时调节细胞因子肿瘤化疗ARDS时治疗呼吸性酸中毒多脏器衰竭时调节液体平衡由于CRRT主要用于治疗复杂的ARF，因此它的目的不仅是替代肾脏功能同时还担负对其他器官的支持治疗（renalsupport）。清除液体与维持心血管的稳定性纠正酸碱紊乱电解质平衡与水平衡分开维持内环境的相对稳定CRRT比IRRT在维持液体平衡中有更大的优越性2ICU中ARF病人液体平衡是治疗中的重要组成部分1CRRT处理危重病人时的液体平衡80年代的文献认为高于正常的心排血量、氧的运送和利用可提高外科术后危重病人的存活率，为此积极进行液体复苏，并不惜病人出现轻度水肿。01重要器官的水肿（心、肺、肠道）损害其功能并使局部缺血。02液体过度负荷是ICU病人死亡率高的独立危险因素。水平正平衡＞20%，死亡率100%（CritcareMed1990；18：728）03水肿主要是在第三间隙及各个器官，这些部位水分不易回到血循环自肾脏排泄04概念的更新清除过多水分但不影响心排血量01纠正酸碱与电解质失衡02补充营养03纠正因大量补液带来的血流动力学不稳定04维持尿量05液体平衡的目标ARF时肾脏无调节水平衡的能力及时调节水的清除率以清除不同量的液体避免水潴留CRRT可满足此要求维持液体平衡的要求处理液体平衡的三种方案

方案一超滤量与预期的液体排出量相当。根据排出量计算每小时的超滤量。此与IRRT基本相同，只是在24h内清除所需排出的液体，常不需置换液，如SCUF。除基本液体量需清除外，每小时均需因病情变化额外清除或补充置换液。计算每小时的液体平衡调整病人需要的清除量。如CVVHD。方案二方案三方案二的扩展，要求达到一定的血流动力学指标。如CVP、PAWP或MAP。举例：PAWP＜6±175ml/hPAWP6-8±125ml/hPAWP9-11±75ml/hPAWP12-14零平衡PAWP15-17-50ml/h01短期（24~48h）与长期的目标02置换液与透析液的组成与量03需要ICU、肾科、药理、营养医生和肾科及ICU护士共同制定医嘱—正确使用CRRT技术的关键危重病人测定有一定困难。受呼吸机、烧伤、创伤、短期内输入大量液体等影响。体重可供参考总体水（TBW）脱水时必须保持适当的有效循环血容量。脱水速度与再充盈量的平衡。渗透活性物质的含量（晶体、胶体）测CVP、CO、SVR。连续测定血生化可反映容量分布循环容量（血管阻力与各室容量分布）确定液体平衡目标的依据血流动力学指标易于测定，常用为CVP、PAWP、MAP、SBPCRRT机与其他输入排出量分别记录。一般情况下每小时的超滤量大于摄入量准确记录输入排出量，每小时进行计算，并进行调整。注意输液泵的误差（5~15%）加强监测。Mann等报告危重病人伴ARF者应用IHD时尿素与肌酐清除率下降25%，而用CRRT时下降7%。原因是应用IHD时MAP平均降低7%，而CRRT时MAP稳定。（ASALOJ1996，42：78）如何正确使用方案三CRRT的透析液与置换液血浆、ECF、ICF及腹透液的电解质浓度（mmol/L）碳酸氢钠另外输入各种碳酸氢盐置换液的成份01钠138~142mmol/L胃肠道营养液是低钠。药物配以葡萄糖输入03钙1.65~2.0高于正常游离钙水平04镁0.75~0.77正常值低限02钾无置换液或透析液中的电解质清除水份时必须保持心血管的稳定性。IRRT时低血压的发生率25%-50%延长肾脏恢复时间，增加死亡率低血压是因超滤与再充盈之间的失衡超滤速度是重要因素再充盈决定于心脏功能、血管通透性和血管内皮细胞屏障完