肝脏外科的现状与进展.ppt

肝脏储备功能评估预测安全肝切除量030201正常肝脏肝切除范围不应超过70%(如肝右三叶切除术)合并有慢性肝炎、肝硬化和重度脂肪肝的肝脏肝组织切除量则最多不能超过实际肝体积的50%注意：巨大肝脏肿瘤，手术中的切肝量可能70%，在无肝硬化的情况下只要其实际的非肿瘤肝实质切除量明显低于70%，病人术后多能顺利康复肝脏手术成败的关键取决于术中出血量的控制01阻断肝脏血流，势必引起肝脏缺血再灌注损伤02临床上完全阻断肝血流15-20分钟是安全的03肝硬变病人耐受血流阻断的时间还要短04无血切肝技术的发展05—肝血流阻断技术的发展和应用06理想肝血流控制方法应具备的条件能有效控制肝创面出血和空气栓塞残肝无缺血再灌注损伤保持全身血液循环稳定，不影响其他脏器的血液循环操作简单、安全、易学总的原则是以术中失血最少、对肝功能、全身和附近相关器官功能影响最小为目标优点：1、操作简单，容易掌握和应用2、阻断肝门入肝血流，能有效控制和减少术中出血缺点：1、全肝处于缺血缺氧状态2、出肝血流没有阻断持续阻断时间：无肝硬化30分钟，轻、中度肝硬化20分内，重度肝硬化不用。再次阻断间隔5-10分优点：控制出血效果显著，切肝时基本无出血缺点：1、有全肝入肝血流阻断的不足2、胃肠道、肾脏淤血，全身血液动力学易被干扰，易引起心、肺、肾功能障碍3、手术操作有一定难度适用于：中央型肝癌、巨大肝肿瘤、手术或外伤、肝静脉下腔静脉破裂目前已为改良全肝血流阻断代替阻断时间：30分钟内阻断入肝血流，并在在肝外阻断肝静脉（肝右、中静脉或左静脉）达到全肝血流阻断的效果，保持下腔静脉血流通畅，避免血流动力学紊乱，最符合生理肝静脉（肝右、中或左静脉）的分离存在一定风险FuSY,LaiEC,LiAJ,etal.AnnSurg,2009,249(4)3、选择性全肝血流阻断技术（selectivehepaticvascularexclusion,SHVE）

—改良全肝血流阻断优点：（1）不影响残肝血供（2）保证胃肠道血流的通畅（3）半肝分界清晰，术中出血少（4）对其他脏器干扰小，术后肝功恢复好，并发症少，特别适用于肝硬化较重病例缺点：（1）解剖肝门所需时间较长，可能因肝硬化致出血较多（2）残肝侧肝切面的的出血得不到控制（3）肝静脉系统出血、气栓问题仍存在MakuuchiM,MoriT,GunvénP,etal.SurgGynecolObstet,1987,164(2）WuCC,YehDC,HoWM,etal.ArchSurg,2002,137(12)LiangG,WenT,YanL,etal..Hepato-gastroenterology,2009,56(91-92)5、半肝入肝血流+同侧肝静脉血流阻断”未阻断肝短静脉残肝侧肝切面的的出血仍得不到控制肝外分离显露肝静脉有较大难度和风险缺点：优点：不影响残肝血供，避免了缺血再灌注损伤，肝门阻断时间无严格限制保证了胃肠道血流通畅避免了肝静脉出血和气栓半肝分界清晰6、半肝血流完全阻断1阻断患侧入肝血流、肝静脉和肝短静脉，并用阻断带阻断肝断面交通血管，从而达到半肝血流完全隔离的目的2断肝时基本无出血，并可防止术中空气栓塞和挤压所致医源性肿瘤播散3阻断带还可作为解剖结构的标志，以防止误伤下腔静脉及对侧的肝静脉4较理想的血流阻断方法三肝阻断法：肝左支、右前支、右后支Glisson鞘阻断缺血分界线明显，对肝功能及其它脏器影响小适用于肝叶、肝段切除8、选择性肝门阻断

保留肝动脉的（全或半肝）入肝血流阻断优点：阻断门静脉主干（肝脏75%血供），患侧肝动脉按需要阻断，保证肝动脉50%供氧减少切肝过程中肝断面出血，使肝脏免受缺血再灌注损伤，阻断时间不受严格限制可延长至90-120分钟）缺点：止血不彻底（仍有肝动脉出血)适用于肝硬化严重的病例Glisson蒂横断式肝切除阻断的优点符合恶性肿瘤治疗原则，预防术中经门静脉播散1不需解剖肝门部三联机构，缩减手术时间，