冠心病的外科治疗谈话.pptVIP

表现:主要是低氧血症和高碳酸血症引起的症状和体征:脑缺氧:烦躁不安，谵妄，抽搐，昏迷，死亡。二氧化碳也可导致头痛，反应迟钝，嗜睡，神志不清，昏迷。心脏:心律失常(心率慢)，血压下降，心脏骤停。呼吸:呼吸频率快，三凹症。周围循环：口唇、皮肤、末梢青紫。其他：肾，尿少。胃肠：食欲差。酸碱平衡：易出现紊乱。处理：（1）术前防治：1)戒烟，至少三周以上。2)调整心肺功能。3)锻炼做深呼吸及练习有效的咳痰，咳嗽。(2)术后处理：1)保持呼吸道通畅，气管内雾化，定期吸痰。2)氧治疗，根据血氧饱和度及氧分压，调整氧浓度。3)维护心肺功能。4)纠正水、电及酸碱平衡。原因：（1）肾脏本身的改变。（2）合并糖尿病，高血压。（3）心功能不全致肾脏灌注减少。（4）术中，术后低血压致肾小管损伤或坏死。（5）体外循环对肾脏的影响。（6）各种升压药对肾脏的影响。（7）抗生素对肾脏的影响等。表现：（1）无尿＜400ml/24小时，＜0.5ml/kg/小时（2）尿少：1ml/kg/小时（3）血钾增高＞5.0meq/L（4）高血容量。（5）血清肌肝，尿素氮升高。（6）可能因高钾血症或充血性心衰死亡。肾功能衰竭（２）术前控制高血压和糖尿病。及早做腹膜透析或血液透析。维持血压，保证肾脏的灌注。术前纠正心功能。术后注意维持心脏功能。调整有效的前负荷。处理：冠心病的外科治疗一、手术适应证

心绞痛经药物治疗不能缓解，经冠状动脉造影证实，冠状动脉主干或（和）主要分支明显狭窄，其远端血管条件尚好，均为手术适应证。二、手术禁忌证

01冠状动脉多支弥漫性梗阻性病变，远端血管腔小于1mm。02合并严重心、肺功能不全。03左心室功能差，射血分数＜20％。04大面积心肌梗死，心肌存活试验未见存活心肌。05身体条件差，合并脑、肝、肾、恶性肿瘤等严重疾患。急诊手术。年龄＞65岁。女性,早期病死率女性高于男性，可能与女性冠状动脉细小，病变范围较广泛有关。但术后远期生存率女性与男性无显著差异。以往有心脏手术史。左心室射血分数＜35％。左主干病变程度，以及狭窄＞70％的主要冠状动脉分支数。合并高血压、糖尿病、高脂血症、脑血管病、周围血管病。慢性阻塞性肺病及肌酐升高者。合并室壁瘤、瓣膜病及其他心脏手术者。四、麻醉与体位

１冠状动脉旁路移植术采用仰卧位。２静吸复合全身麻醉，气管插管机械通气。１.术后出血，心包填塞。２.心律失常。３.气胸、血胸。４.围术期心肌缺血，心肌梗死。５.低心排综合征。６.肺部并发症。７.脑血管意外。８.肾功能衰竭。９.切口感染。10.下肢深静脉血栓形成。?围手术期心肌梗死(１)原因：术后再灌注损伤。术中、术后吻合口血栓形成。三支血管病变术中、术后“桥”血管痉挛。表现：1、症状：术后48小时内出现胸痛、胸闷、憋气、大汗，心动过速等。2、血流动力学改变：血压低，中心静脉压高。3、心电监护：（1）顽固性室性或室上性心律失常.（2）出现新的异常的ST-T改变。4、心肌酶检查:(1)肌酸磷酸激酶同I酶（CPK-MB）(2)心肌肌钙蛋白I(CTNI).治疗:1、一般处理:(1).呼吸机辅助呼吸，减轻心肌耗氧.(2).静推吗啡5mg.(3).调整血容量，避免心肌负荷增加.(4).维持电解质平衡(血钾4.0mEq/L)2、扩张冠状动脉硝酸甘油，10ug/分—100ug/分－200ug/分，将收缩压控制在90－100mmHg，若血压不能维持，多巴胺。围手术期心肌梗死（４）3、纠正心功能衰竭(1).硝酸甘油(2).多巴胺（3）适当利尿.（4）主动脉内球囊反搏（IABP）4、室性心律失常的处理；(1).补钾,补镁，使血钾4.0mmol/L，血镁0.9mm