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2.术中胃肠道损伤正确游离胆囊或胆管外周组织的粘连是完成腹腔镜胆道手术的重要环节。在良好的气腹下，若网膜、肠管、胃壁与病灶之间呈疏松粘连，采用钝性分离难度不大，但应注意解剖层次。若粘连致密无法显露病灶与粘崖之间的间隙，对所操作部分不能确认或怀疑已形成胆肠内漏，如胆囊肠漏、胆囊胃十二指肠漏、十二指肠溃疡与肝十二指肠韧带粘连，应果断中转开腹。CompanyLogoCompanyLogo*腹腔镜胆道手术并发症及其处理

随着腹腔镜胆囊切除术(LC)的广泛普及、医生手术技艺的不断提高及器城的改进，目前于腹腔镜下完成多种胆道手术已成为现实。我院90%的单纯胆囊切除均由L.C完成，现在各级乡镇医院也在蓬勃发展，但发展的过程伴随着痛苦。还有如腹腔镜胆总管探查术(LCBDE)，三镜联合胆总管探查术，开腹胆道手术后腹腔镜胆道再手术，腹腔镜胆肠吻合术等。在这种新技术蓬勃发展的今天，客观的评价疗效，特别是高度重视腹腔镜胆道手术并发症，减少烦人的医患纠纷就显得尤为重要。绪论腹腔镜胆道手术并发症及其处理医源性胆管损伤(IBDI)1术中胃肠道损伤2术中出血3中转开腹的评价4展望51.医源性胆管损伤(IBDI)1.1腹腔镜胆道手术中IBDI的因素1.2预防IBDI的对策1.3IBDI的处理1.医源性胆管损伤(IBDI)IBDI为腹腔镜胆道手术中最严重的并发症。多发生在腹腔镜胆囊切除术中，发生率高于开腹手术。国外报告发生率为0.21％一0.86％，病死率为1．0％～7．2％；刘继国等“报告发生率为0.1％一1.0％。据统计，最易出来的时段发生在100-200个L.C手术后。腹腔镜术中的医源性损伤除了胆总管部分或全部横断外。一些病人因伴有电灼伤，伤情既严重又复杂，可以出现迟发性胆漏及远期高位胆道狭窄。早期发现和合理处理均较困难，再次手术率高，有些甚至三次手术都还未解决问题，严重困扰当事医生的身心。1.1腹腔镜胆道手术中IBDI的因素1.1.1解剖变异“肝十二指肠区”个体差异较大。常见的易导致IBDI的情况如下。(1)胆囊管开口异常：胆囊管开口位置过高，开口于左肝管或右肝管；胆囊管和副肝管并行开口于胆总管；胆囊管与肝总管并行开口于胆总管下端；(2)右肝管与胆囊管前后或上下并行，存在右侧副肝管。特别是位置较低的副肝管。1.1腹腔镜胆道手术中IBDI的因素1.1.2病理因素急性胆囊炎、Mirizzi综合征、胆囊萎缩纤维化等疾病导致胆囊及Calot三角与周围组织形成紧密粘连，增加了术中IBDI的风险，嘉兴特产肝硬化、门脉高压，术中易出血，解剖位置变异等更加大了术中IBDI的风险。术前对胆囊情况的预判可以减少IBDI的发生。例如：胆囊急性炎症情况：有无明显发热、血象如何、病史长短、B超表现如何。有时我们应将前面所述的病理因素联系起来判断L.C手术的难度，对术前谈话及术前准备均有益无害，当然这需要一个过程的经验积累。1.1腹腔镜胆道手术中IBDI的因素1.1.3医源因素：(1)将胆总管误认为是胆囊管而发生胆总管横断伤；(2)牵拉暴露失当：用力牵拉胆囊管，使胆总管走行移位，牵拉成角的胆(肝)总管被钳夹夹闭后形成“压迹性”狭窄；(3)解剖不清：未明确“三管一壶腹”的关系就轻易上钛夹或离断组织；(4)解剖层次不清导致术中出血，盲目钳夹止血导致损伤；(5)探查胆管时，因操作粗暴导致胆总管下端和胆胰肠结合部损伤。1.2预防IBDI的8大对策对策（1）：要充分认识肝外胆管解剖变异的复杂性，遵循沿胆囊壶腹向下解剖胆囊管的手术原则，三管处的解剖一定要反复确认。1.2预防IBDI的8大对策对策（2）：对于脂肪堆积较厚或calot三角粘连致密者，显露“三管一壶腹”关系往往较困难，不必强调完全显露肝外胆管。有时胆总管易见而肝总管却不一暴露，强行暴露又易出血，我们采取紧贴胆囊分出胆囊管及胆囊动脉，钝性逐渐分离至肝面明确有无肝外胆管。若强行分离，必将增加胆道损伤率。1.2预防IBDI的8大对策对策（3）：在解剖calot三角时应尽可能采用钝性分离法，并应紧贴胆囊，避免电凝止血，以预防热力灼伤肝外胆管。电凝一般用36左右（Force2）。1.2预防IBDI的8大对策对策（4）：若看到“金黄色”胆汁，应仔细查明其来源，绝不能简单认为胆囊被分破而继续手术，此时应及时果断中转开腹，以避免加重肝外胆管缺损及高位损伤。1.2预防IBDI的8大对策对策（5）：胆囊颈部结石嵌顿。calot三角致密粘连分离困难时，可采用逆行与顺行结合的方法切除胆囊，可