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中石化南京工程有限公司“11.2”起重伤害一般生产安全事故调查报告

发布日期：2018-12-29

2018年11月2日8时55分左右，岱山县鱼山岛中石化南京工程有限公司450万吨/年重油催化裂化项目反再区发生一起起重伤害事故，造成一名电焊工死亡，两名电焊工轻伤。事故直接经济损失约160万元。

接到事故报告后，县安全生产监督管理局、县公安局、县市场监督管理局、县总工会等部门组成了事故联合调查组并邀请县监委、县检察院派员参加，对该起事故进行调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证、现场勘察、技术鉴定、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议及防范整改措施，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位情况

中石化南京工程有限公司，系有限责任公司，1986年4月28日经江苏省工商行政管理局批准注册成立，注册地址南京市栖霞区马群科技园大道3号，法定代表人为徐德勤，注册资本55600.5万元整。经营范围：化工、石化、电力、建材等。

中石化南京工程有限公司浙江石化炼化一体化（一期）工程项目部（以下简称“南京工程项目部”），以中石化南京工程有限公司的名义，与浙江石油化工有限公司签订一份施工合同，项目名称：4000万吨/年炼化一体化项目（一期）2标段安装工程，合同期限2017年9月1日（具体以甲方开工令为准）至2018年9月25日（截止11月2日，施工仍未结束）。

南京工程项目部下设三个分项目部，事发区域为中石化南京工程有限公司浙江石化炼化一体化项目重油催化裂化分项目部（以下简称“催化项目部”）负责。

（二）事故现场勘察情况

事故发生地位于岱山县鱼山岛中石化南京工程有限公司450万吨/年重油催化裂化项目反再区。吊装所使用的起重机为一辆650T履带式起重机，设备型号QUY650,资格证书编号TS2410202-2010B，一辆25T汽车吊，车牌号浙L22817。反应器提升管在地面上呈东西方向（上端向西），提升管长9米，直径1.65米，自重约16吨。提升管上端焊有两处不对称吊耳，下方压有一变形横梁。提升管所用吊带为两根，其中一根断裂，断裂位置距离吊绳一端8米左右。

（三）死亡人员情况

死者王某某，男，汉族，电焊特种作业证书证件有效期2016年5月31日至2020年5月30日。

二、事故发生经过、救援及报告情况

（一）事故发生经过

11月1日上午，因吊装构二成框的起重作业许可证到期，起重班组长刘某某续开一张起重作业许可证，上报给催化项目部施工部负责人王某等五人批准。11月1日中午，刘某某向王某提议在11月2日上午用10月15日进场的650T履带式起重机吊装反应器提升管，并得到王某口头同意。

11月2日上午8点30分左右，刘某某等人完成现场吊装准备工作后，进行提升管第二段吊装作业。刘某某与催化项目部另一名起重工荆某某协同使用两根8吨/16米圆形吊带，并通过卸扣对提升管一端进行垂直方向捆绑固定，与650T履带式起重机进行固定，另一端利用钢丝绳通过卸扣，与一台25T汽车起重机进行捆绑固定。使用650T履带吊主吊，25T汽车吊溜尾，刘某某指挥650T履带吊先将提升管扶直，再利用650T履带式起重机将提升管竖直提升至构二框架上方后，此时催化项目部铆工班4名工人、电焊班3名工人进入吊装区域内作业。

8时55分左右，因提升管未能从62米最高处顺利吊入框架内部，刘某某指挥吊车司机张某某操作650T履带式起重机向后移动调整位置，提升管随之发生摆动，进而吊带与管口边缘摩擦造成断裂，提升管从62米高处坠落，一端着地后，另一端向西侧倾倒，随即砸中离地面约1米已组装的钢结构横梁，焊道断裂，铆工班4名工人顺利逃生，电焊班作业人员何某某、石某某被碰伤，电焊班组长王某某被脱落的横梁击中。

（二）事故救援情况

事故发生后，南京工程项目部联系车辆将2名伤者送往舟山413海军医院救治，王某某送往岱山第一人民医院抢救，王某某经抢救无效后死亡。

（三）事故报告情况

事故发生后，岱山县安监局执法人员到达事发现场，南京工程项目部向岱山县安监局上报此次事故。

三、事故原因分析、伤害分析和性质认定

（一）事故伤害分析

1、受伤部位：胸部、腹部。

2、受伤性质：压伤。

3、伤害方式：撞击（落下物）。

4、起因物：起重机械。

5、致害物：金属件其他（横梁）。

6、人的不安全行为：提升管吊至62米高空时，电焊班组3名作业人员和铆工班组4名作业人员违规进入吊装区域内作业。

7、物的不安全状态：650T履带吊向后移动时引起提升管摆动，卸扣连接处的吊带与管口边缘摩擦，致使吊带断裂；吊带与提升管管口边缘处未加衬垫等安全防护措施。

（二）直接原因

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