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医院日间手术医患沟通与病历书写要求

文件政策要求医患沟通与病历记录要求

病历记录

入院前评估制度：患者根据日间手术

临床路径完成各项检查后，专科医生首次病程记录入临床路径情况和入院病

（包括麻醉医生）根据检查结果进行

情评估情况。

评估，符合日间手术纳入标准的方可术前查房记录对照日间手术准入标准记

进行日间手术治疗录术前病情评估情况。

入院前管理流程：完成入院前宣教，

包括通识教育、健康教育、心理疏导、

首次病程记录中记录入院前相关宣教内

饮食指导、用药指导及手术注意事项

院容

录的强化；再确认手术日期，并通知患

程者入院。

之

院前、院内宣教制度：日间手术责任

入

记医师和责任护士应对预约手术之后

与的患者及家属进行相关知识的宣教，病程记录中记录包括日间手术治疗的方

病包括日间手术治疗的方式、术前准备式、术前准备及注意事项等相关知识的宣

记

及注意事项等，打消患者疑虑，保证教内容。

手术能顺利进行；

术后评估制度：患者术后即安排在麻

醉复苏室苏醒，麻醉医生和复苏室责病程记录中记录评估结果，需要转普通病

任护士根据标准对患者进行评估，符房的应有病程记录说明。

合标准者转入日间手术中心病房或

转各专科病房恢复。

出院评估制度：专科医生和责任护士

对患者依据PADS评分量表完成打

分；满分10分，评分29分的患者结

出院记录中记录PADS评估结果。

合实际情况完成出院评估，符合出院

条件者方可办理出院手续；

出院记录出院记录中，根据患者实际病情，出院医

出院评估制度：出院前需行出院指

嘱详细记录出院指导及健康宣教内容和

导，对患者进行出院指导及宣教。

随访要求。

出院评估制度：对出院后尚需治疗

出院后尚需治疗患者，出院记录中详细记

者，医生应开具治疗方案，以出院医

录治疗方案，告知患者并由患者本人签

嘱形式明确告知患者，患者理解并签

字。

字确认。

根据患者相关检查的基本情况完成

医患沟通记录中记录患者同意进行日间

手术、麻醉术前评估，符合条件的患

手术治疗，并由患者本人签字。

者如同意进行日间手术治疗，由专科

医生/日间手术中心进行登记预约；

院前、院内宣教制度：日间手术责任

医师和责任护士应对预约手术之后

录情的患者及家属进行相关知识的宣教，手术知情同意书中说明日间手术存在的

知意包括日间手术治疗的方式、术前准备医疗风险和注意事项。

同与及注意事项等，打消患者疑虑，保证医患沟通记录