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附件2
安全生产知识和管理能力考核申请表
填表日期：年月日
姓名出生年月
性别手机号码
文化程度身份证号照片
单位全称
通讯地址
□锂电池生产加工和储存
□粉尘涉爆□主要负责人
□涉氨制冷□分管安全生产负责人
行业类别人员类别
□非高危生产经营（50人以上工□安全总监
业，100人以上的其他生产经营□安全生产管理人员
单位）
本人承诺：
本人保证本次申请所填写内容和提交的材料真实。
签字：日期：年月日
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用人单位意见：
先生/女士在我公司任职务，同意其参加考核。
单位盖章：
年月日
备注:1.委托培训机构培训的生产经营单位，需向培训机构提供此表。
2.提交的材料还包括：身份证（出示原件核对），近期彩色白底免冠1寸照片（贴在此表
格，并提供电子版）。
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