型糖尿病患者健康管理服务规范.pptVIP

*2型糖尿病患者健康管理服务规范

（2011年版）*一、服务对象二、服务内容三、服务流程四、服务要求五、考核指标六、补充说明一、服务对象*辖区内35岁及以上2型糖尿病患者二、服务内容*筛查分类干预随访评估健康体检（一）筛查*1针对性的健康教育建议每年至少测1次空腹血糖提供健康指导高危人群2随访评估分类干预健康体检患者（二）随访评估*——4次免费空腹血糖测定≥4次面对面随访测量空腹血糖和血压，评估是否存在危急情况存在：处理后紧急转诊，2周内主动随访不存在：询问两次随访间症状危机判断标准：*血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/LSBP≥180mmHg和/或DBP≥110mmHg意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、深大呼吸、皮肤潮红持续性心动过速（心率100次/分钟）体温39℃或有其他异常情况（如视力骤降、妊娠期或哺乳期血糖高于正常、不能处理的其他疾病）测量身高、体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动等询问疾病情况和生活方式包括心脑血管疾病吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等了解患者服药情况（三）分类干预*控制满意（空腹血糖7.0mmol/L）,无药物不良反应、无新发并发症或者原有并发症无加重预约随访第一次控制不满意或药物不良反应结合依从性进行指导，必要时增加药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访建议转诊，2周内主动随访连续2次控制不满意或药物不良反应难以控制及出现新的并发症或原有并发症加重者针对性健康教育，共同制定生活方式改进目标，并评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊12（四）健康体检*——每年1次较全面健康体检（可与随访结合）内容：（参见健康体检表）常规检查体温、脉搏、呼吸、血压身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等口腔、视力、听力、运动功能等粗略判断三、服务流程*四、服务要求*医生负责管理，与门诊相结合；主动联系未按要求接受随访的患者，保持管理的连续性01随访：预约就诊、电话追踪、家庭访视02多途径筛查、发现2型糖尿病患者，掌握辖区2型糖尿病患病情况03发挥中医药学特色，改善症状，防治并发症，提高生活质量加强宣传，告知服务内容，促使更多患者愿接受服务