中小学实验室常见表单.docxVIP

广州市番禺区中小学实验室常见表单

TOC\o1-1\h\u29615表1：实验通知单

18042表2：危险化学品出入库登记表

表3：2818危险化学品领用审批表

10634表4：易制爆危险化学品出入库登记表

7276表5：易制爆危化品流向登记明细表（使用单位）

表6：2917易制爆危化品库出入人员登记表

21109表7：易制爆危化品库技防监控室值班记录表

表8：27734易制爆危化品库安全检查记录

表9：26918易制毒危险化学品出入库登记表

表10：2840申请购买易制毒化学品台账

表11：32330易制毒化学品使用台账

表12：23909岗位风险明白卡

表13：13714场室风险明白卡

表14：19709危险化学品安全综合治理风险点危险源列表

表15：1907药品存放清单

表16：7877实验室安全风险告知书

表17：13749实验室安全培训签到表

表18：26630应急演练记录表

表19：30697应急演练人员签到表

表20：3180实验室危险废物产生及暂存台账

表21：6221实验室安全隐患排查整改跟踪表

表22：5788实验室废弃化学品收集记录表

表23：31560（小学）实验室安全管理检查细则

表24：7724（中学/职校）危险化学品和实验室安全管理检查细则

表1

（广州市番禺区xxxx学校）实验通知单

第周演示：□实验名称：

分组：□实验名称：编号：

科别

年级

内容

所需实验

●装置（含图）

●仪器

●药品

仪器：

药品：

装置图：

安全性分析

及应对措施

可能产生的伤害

火灾□容器爆炸□其他爆炸□灼烫□中毒和窒息□冻伤□机械伤害□

高温伤害□触电□高处坠落□辐射□物体打击□噪声□粉尘□其他□

防护用品

防尘口罩:□个护目镜:□副安全帽:□顶

防护手套:□双防护服:□套防毒面罩:□个

耳塞:□副其他:□

可能产生的危废

种类

数量

星期

节

演示、分组安排时间表

一

二

三

四

五

六

1

2

3

4

5

6

7

8

9

任课教师签名

年月日

实验员意见

实验中有无事故

主要仪器、药品等交还记录

归还人签名：

实验员签名：

年月日

备注：1.实验通知单应由任课教师按实验的要求填写，并提早一周前交实验人员作准备。

2.实验人员应将实验通知单收齐整理并按科、级实验填写好编号数码后入档，以便管理检查作依据。

3.实验中若有事故发生，写明事故原因、后果。

表2

（广州市番禺区xxxx学校）危险化学品出入库登记表

建档日期:年月日科别：联系人：联系电话：

危化品名称

仓库名称

序号

入库

出库

结存

入库

日期

数量

保管员1

（签名）

保管员2

（签名）

出库日期

数量

保管员1

（签名）

保管员2

（签名）

领用人1（签名）

领用人2（签名）

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

说明：此账目按危险化学品品名分别建账、按危险化学品出(入)库时间先后顺序填写记录，并由保管员统一保管。

表3

广州市番禺区xxxx学校

危险化学品领用审批表

科别

领用人1

领用

品名

领用人2

预计用量

领用原因

（以反应式或文字说明）

使用时限

年___月___日至年___月___日

科组长意见

签名：___________

学校主管领导意见

签名：___________

表4

（广州市番禺区xxxx学校）易制爆危险化学品出入库登记表

建账日期：年月日易制爆危险化学品品名：编号：

序号

登记时间

出入库类型

入库数量

出库数量

结存数量

用途

领取人入库

签名

保管员1

签名

保管员2

签名

审批人

签名

备注

●购买入库

●使用出库

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

说明：此账目按易制爆危化品品名分别建账、按易制爆危化品出(入)库时间先后顺序填写记录，并