重症急性胰腺炎微创诊治思考.pdf

重症急性胰腺炎微创诊治思考

急性胰腺炎是常见的消化道急症，病因多样，常见的有胆源性、高脂血症性

和酒精性胰腺炎，很多理化因素，包括一些药物、创伤、病毒、休克、新冠病毒

等，均可以导致急性胰腺炎。在发达国家发病率约为34/（10万人·年）。根据

修订版亚特兰大分类标准，将胰腺炎分为3型：轻症、中重症和重症。轻症急性

胰腺炎呈自限性，常在1周内恢复。约20%患者表现为中重症或者重症胰腺炎，

死亡率可达20%~40%[1-4]。重症急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SA

P）的两个死亡高峰为急性期和感染期，随着重症医学科的发展、脏器支持能力

的加强，SAP急性期死亡率明显下降。感染期往往牵涉到更多的学科，对感染期

并发症如感染性胰腺坏死、腹腔出血和肠瘘等处理需要重症医学科、介入科、肝

胆胰外科和消化科等的多学科共同参与，在国内很多急性胰腺炎诊治中心，随着

MDT建设的成熟和对疾病的认识深入，感染期各类并发症的处理也更及时和规范，

这一时期的死亡率也明显下降，现在国内主流急性胰腺炎诊治中心整体的SAP

死亡率已经降至10%左右，部分可以到5%，甚至更低。

在SAP死亡率逐渐下降的今天，除关注死亡率外，还需要关注SAP的ICU

住院时间、总住院时间和治疗费用。SAP患者随着早期器官功能衰竭到后期感染

等并发症出现，很多患者会处于持续炎症，免疫抑制和分解代谢综合征（thep

ersistentinflammationcatabolismsyndrome,PICS)，患者容易出现反复感

染、营养不良和恢复困难，部分患者因此而恢复缓慢、治疗周期长、费用高，甚

至部分患者因免疫功能低下，反复感染而最终不治。在脏器支持、并发症处理和

多学科整合越来越好、越来越规范，死亡率逐渐降低的情况下。如何避免患者出

现PICS？如何在整个治疗过程更好的保护患者器官功能？如何让患者的营养状

况更好、恢复更快？这些都是SAP治疗过程中需要去思考的。

1微创技术的使用

SAP的治疗需要牵涉到多学科多种技术的整合，稳定的多学科联合诊治团队，

是保证SAP治疗效果的基础。SAP救治的MDT团队更强调在SAP诊治全程的合作，

SAP病情变化快，每次变化都需要团队合作，既要保证合理性，又要保证及时性，

这样才能最大程度保护器官功能。为了更好地保护器官功能，用于SAP的各项技

术越来越向微创化发展，其目的是通过应用最小的创伤取得足够的脏器功能保护。

这些年的研究无不是在探讨这方面的问题。通过循证的手段来改变以往的一些弊

大于利的理念。如早期经口进食、早期肠内营养、不强调胃肠减压、及时适量的

液体复苏以去重症化、多模态镇痛、对高脂血症胰腺炎的机械性降脂和药物降脂

的临床研究、对于感染性胰腺坏死（IPN）的干预时间研究、对于IPN的各种微

创治疗手段的探索（包括超声和CT引导下的穿刺引流、胃镜下经胃清创引流、

经皮肾镜清创引流、腹膜后腔镜清创引流、小切口清创引流）[5-7]。微创技术

的发展和应用是减少操作创伤对器官的打击，同时通过合适的微创手段达到足够

的治疗目的，最大化地减少患者应激，同时保护患者器官功能。这与损伤控制性

手术的理念（damagecontrolsurgery）不谋而合。

2微创理念

要取得更好的效果，除微创技术外，需要强化针对SAP患者诊治全过程的微

创理念。笔者在临床工作中会借鉴加速康复外科的理论。快速康复外科(fastt

racksurgery,FTS)亦称术后促进康复(enhancedrecoveryaftersurgery,E

RAS)，快速康复理念是指在循证医学的基础上，通过术前、术中和术后各种有效

的手段和方法，减少患者围手术期的应激反应、降低术后并发症、减轻患者心理

负担、缩短住院时间、减少住院费用及促进功能恢复，从而促进患者术后快速恢

复。主要包括内容有：(1)术前合理的准备，包括对患者及家属的宣教，减轻患

者的心理压力，心理及身体状况评估，对手术风险的正确预测；(2)合理麻醉及

手术方式，包括麻醉药物及方式的选择、增加患者手术舒适度、微创手术的实施、

术中低温的防止、术中液体的合理管理等；(3)术后加快康复管理的实施，包括

并发症的防治、合理的液体管理（尽量避免脱水及液体过量诱发循环系统疾病）、

早期口服肠内营养、多模式镇痛（尽量减少阿片类药物的使用）、早期下床活动。

近年来，快速康复外科理念发展迅速，在临床诊疗中的地位日益增加，关于快速

康复外科在一些手术科室中的应用