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护理十四项核心制度

（讨论稿）

护理质量管理与持续改进制度

一、医院成立由分管院长、护理部主任（副主任）、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定，并对护理质量实施控制与管理。

二、医院实行目标管理制度，护理部根据国家、卫计委必威体育精装版规定制定护理质量目标，科室依据医院目标结合科室情况制定切实可行的护理质量管理目标和护理工作计划。

三、护理质量实行护理部、科室二级控制和管理。

1.一级质控：建立科室质控小组，质控小组按一级质控计划和标准进行自我监控，每日检查，每周一次讲评，每月一次小结，对存在的问题分析整改。

2.二级质控：护理部定期组织人员按照二级护理质控计划和标准进行检查、分析汇总、提出改进意见，护士长会上反馈结果，跟踪验证，持续改进护理质量。

四、对需要相关职能部门、科室共同协助解决的护理质量、安全隐患问题，由护理部负责与相关科室沟通协调，科室根据存在问题和反馈意见进行改进，以达到持续改进的目的。

五、鼓励主动上报护理不良事件，实行非惩罚制度。定期对护理不良事件进行评析，提出改进措施，确保患者安全。

六、应用激励和制约机制进行管理，促进护理质量全面提高。各项护理质量检查结果作为科室质量改进的参考，并作为护士长管理考核重点内容之一。

病区管理制度

一、在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参与。

二、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。

三、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。

四、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。

五、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。

六、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。

七、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。

八、定期召开公休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。

九、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。

十、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水，长明灯。

十一、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。

危重患者抢救管理制度

一、患者病情危重，有可能危及生命时，由医生根据患者病情及生活自理能力下达病危通知及护理级别医嘱，必要时设专人护理。

二、抢救工作由护士长、科主任与值班医生一起负责现场组织与指挥，护理人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程序进行工作。

三、护理人员熟悉抢救措施，掌握急救技能，备齐抢救物品，服从指挥，配合医生准确完成各项工作。

四、抢救过程中执行口头医嘱，执行护士需复述一遍，与医生核对无误后方可执行。

五、抢救时，在医生未到之前，应根据病情，及时做好各种抢救措施的准备，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通路等，并立即报告医生。

六、抢救时应严密观察病情，及时做好护理记录，来不及记录时，应在抢救结束后6小时内据实补记。

七、各班应严格执行危重患者床旁交接制度，加强基础护理，预防并发症。

八、危重患者外出检查或转科时，应有医生或护士护送，必要时携带抢救药品和物品。

九、各种抢救物品和器械、药品应处于完好备用状态，抢救结束后，及时检查、整理和补充。

护理分级管理制度

一、分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。临床护士应实施与病情相适应的护理服务，保证患者安全，提高护理质量。

二、护理分级方法

1.患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。

2.采用Barthel指数评定量表，对日常生活活动进行评定，根据患者Barthel指数总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级。

3.依据病情等级和自理能力等级，确定患者护理分级。

4.临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化