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紧密型县域医共体统一感控管理方案细则

为进一步规范医共体医院感染管理工作，提升医共体分院感染管理质量与安全，达到统一管理目标。统一护理业务管理由医疗业务管理中心牵头开展。

一、工作目标

通过医共体内统一感染管理，有效提升分院感染管理质量，通过科学、合理、规范的措施进行有效监测、报告和控制，预防住院患者和医院工作人员之间的感染，以达到减少医院感染发生的目标。

二、工作内容

（一）建立统一管理组织体系

1.各分院建立医院感染管理质量管理组织体系，实行各分院分管副院长领导下的二级感控质量管理体系。

2.各分院负责医院感染管理工作的副院长全面负责本分院医院感染质量管理工作，每月进行质控考核，有记录。

3.设立各分院医院感染质量管理门诊部小组、住院部小组，并根据国家卫健委颁布实施的医院感染管理相关法律法规、技术规范与指南等，开展医院感染管理质量管控工作。

（二）明确统一管理工作职责

1.负责好本科室医院感染管理及消毒隔离等各项工作，督促本科室医院感染各项规章制度的落实。

2.对医院感染病例及感染环节进行监控，积极采取措施控制本科室医院感染发病率。

3.发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理中心办公室，并积极协助调查。

4.指导、监督本科室工作人员执行无菌操作技术和消毒隔离制度。定期对本科室医院感染管理及消毒隔离等工作进行自检自查，进行总结、分析、整改并有记录。

5.每季度组织一次本院医务人员医院感染管理相关知识培训学习，做好新调入、实习、进修人员的医院感染预防与控制岗前培训以及医院感染预防与控制措施实践能力的带教工作。

6.每月将质控组织开展工作情况及时进行记录。

7.接受感控管理中心对本病区医院感染管理工作的监督、检查与指导，落实医院感染管理相关改进措施，评价改进效果，做好相应记录。

（三）建立统一管理制度及规范

1.根据国家卫健委颁布实施的医院感染管理相关法律法规、各项技术操作规范、指南等，总院牵头建立健全各分院医院感染管理制度，统一管理。

2.根据国家卫健委颁布实施的医院感染管理相关法律法规、各项技术操作规范、指南等，总院牵头建立健全医院感染管理预防与控制标准、流程统一。

3.制定各级各类人员医院感染管理理论知识与技能培训考核制度以及年度计划，实现人员培训统一。

4.制定医院感染管理核心制度、医院感染管理质量考核评分标准，逐步实现医院感染管理质量与安全管理同质化的规范管理，落实医院感染管理规章制度统一。

（四）建立统一培训学习模式

1.建立各分院感控专兼职人员培训学习计划和制度，定期现场参加医共体护理、感控管理中心举办的培训班或远程培训方式参加感控培训学习。

2.建立各分院感控专兼职人员技术档案，结合各分院工作实际情况，分批次短期到医共体总院感控办进修学习，掌握感控理论知识与技能。

3.指导各分院感控专兼职人员，在分院内对医务人员加强感控知识培训工作，提升各分院广大医务人员在诊疗护理服务工作中，落实感控防控措施的意识和能力。

4.统一培训内容为医院感染管理法律法规、相关技术操作规范、技术指南的理论知识培训内容，即《医院感染管理办法》《医院感染诊断标准》《医院感染暴发》《医院感染十项核心制度》《医疗废物管理办法》《医疗废物管理条例》《医疗废物分类》《医疗技术消毒技术规范》《医院感染监测规范》《医务人员手卫生规范》《医院隔离技术规范》《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》《病区医院感染管理规范》《经空气传播疾病医院预防与控制规范》《基层医疗机构医院感染管理基本要求》《医院医用织物洗涤消毒技术规范》《多重耐药菌医院预防与控制指南》《外科手术部位感染预防与控制技术指南》《导管相关血流感染预防与控制技术指南》《导尿管相关泌尿系感染预防与控制技术指南》《中医医疗技术相关性感染预防与控制指南》等。

5.统一培训模式即医共体护理、感控管理中心联合开展培训工作，通过培训，提升各分院医院感染管理质量。每年度进行2次理论考试，由各分院按照考核标准进行全员考核，考核结果纳入个人年终考核。

三、工作要求

1.医共体护理中心、感控管理中心联合质控，设立各分院医院感染管理质量管理小组，实行各分院分管副院长领导下的二级医院感染管理质控组织。

2.医共体总院定期对各分院的医院感染监测、清洁、消毒、灭菌、隔离技术、无菌操作技术、医疗废物管理等管理工作的技术指导。

3.医共体护理、感控管理中心每季度联合督导质控，进行PDCA追踪检查和考核，对追踪检查结果进行分析、反馈、提出整改措施及效果评价，达到同质化的督导、监管、防控，进一步落实业务、技术指导统一。

4.根据《医院感染监测规范》，结合各分院开展医疗业务工作实际情况，培训指导各分院感控专兼职人员，逐步开展医院感染监测、医务人员手卫生依从率监测工作。

5.加强培训指导各分