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;概况
结直肠术后吻合口漏的定义、诊断与分级
结直肠术后吻合口漏的相关危险因素
结直肠术后吻合口漏的预防
结直肠术后吻合口漏的分级处理原则
;吻合口漏(anastomoticleakageAL)
1、发生率4%15.9%,病死率可高达16%。
2、随着全直肠系膜切除(totalmesorectalexcision,TME)手术的推广、腹会阴联合切除手术数量的减少以及低位(超低位)吻合的增加,加之微创技术的普及、新辅助治疗策略的实施以及器械吻合技术的发展,使得直肠癌术后吻合口漏持续成为结直肠外科的热点问题。
;
(一)定义
2010年,国际直肠癌研究组(InternationalStudyGroupofRectalCancer,ISREC)定义为:在结肠-直肠或结肠-肛管吻合部位的肠壁完整性的中断、缺损使得腔内外间室连通(包括重建直肠储袋缝合线部位的漏,如d-pouch)以及于吻合部位旁出现盆腔脓肿。
根据吻合口漏发生的时间分为:早期漏(术后30d内)和迟发漏(术后30d后)
;
;
(一)术前因素
1,性别:男性是术后吻合口漏的独立危险因素。男性患者吻合口漏发生率高于女性患者,与男性骨盆狭窄导致手术难度大、手术时间长相关。
2·美国麻醉师协会(AmericanSocietyofAnesthesiologists,ASA)分级:ASA分级与吻合口漏的发生密切相关。ASA分级11或11级被认为是吻合口漏的危险因素。
3,体质指数(badymassindex,BMI):直肠癌术后吻合口漏与高BMI密切相关。
BMI=30kg/m2显著增加吻合口漏的发生率。
;4、术前合症:
患者术前有糖尿病、肾功能不全、低蛋白血症等合并症,会增加吻合口漏的发生率。
糖尿病患者的术后吻合口沿发生率明显高于非糖尿病患者,糖尿病为吻合口漏的独立危险因素。对于肾功能不全的直肠癌患者,特别是在进行急诊手术时,建议谨慎选择一期吻合手术。术前低白蛋白血症能够反映全身疾病严重程度,可能直接影响吻合口愈合。
;5,术前肿瘤治疗:
对于可能影响吻合口愈合的术前肿瘤治疗,包括新辅助治疗(长程放化疗及短程放疗),可能增加直肠癌术后吻合口漏的严重程度,并导致愈合时间的延迟。使用抗血管生成的靶向药物(???贝伐单抗)的转化治疗,是否会影响正常组织微循环,从而影响吻合口愈合,仍有争议。
6.吸烟和饮酒:
吸烟和饮酒被认为是吻合口漏的高危因素。
吸烟相关的微血管疾病可能影响结直肠的血供,导致吻合口继发缺血。酗酒可能与营养不良相关,术后易发生心功能不全、免疫抑制及凝血功能不全,是发生吻合口漏的可能机制。
;
7.术前药物使用:
长期应用糖皮质激素,尤其是联用其他免疫抑制药物,可能增加吻合口漏风险。虽然尚无证据表明,非甾体类抗炎药会增加吻合口漏的发生率,但围手术期应慎重使用该类药物。
8.肿瘤状况:
肿瘤分期和直径是吻合口漏发生率增加的危险因素。肿瘤分期和直径的增加,意味着患者的全身状态通常较差,盆腔内手术操作的困难也增加.
研究显示,肿瘤直径25cm,吻合口漏的发生率增加4倍。
;9,机械性肠道准备和抗生素的使用:
机械性肠道准备和抗生素的使用与吻合口漏发生的关系仍有争论。近年来研究认为,机械性肠道准备联合术前口服非肠道吸收性抗生素,可以显著降低吻合口漏的发生率。
;(二)、术中因素
1.手术方式及入路:
直肠癌的手术方式及入路,应根据术者经验、肿瘤位置、分期和患者的身体状况综合决定。众多临床研究及荟萃分析结果显示,不同的吻合方式(端端吻合、端侧吻合等)对于发生吻合口漏的影响无差别;腹腔镜手术与开腹手术吻合口漏发生率无显著差异。
TME是中低位直肠癌的金标准术式,由于TME手术完全切除直肠系膜,且在低位离断直肠后实施消化道重建,因此,TME手术比非TME手术的吻合口漏发生率更高。
经肛全直肠系膜切除术(transanalTME,taTME)是近年来新发展起来的术式,欧洲结直肠疾病学会(EuropeanSocietyofColoproctology,ESCP)协作组发布的一项国际多中心临床分析结果显示,
taTME术后吻合口漏的发生风险高于腹腔镜辅助TME手术
(P=0.02)。
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