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肺癌的多学科治疗原则

肺癌是严重危害人民生命和健康的常见病，目前国内外肺癌的发病率和死亡率还在不断上升。肺癌在城市占男性恶性肿瘤死亡的38.08%,女性的16％，均居首位。肺癌的临床表现复杂，一般可归纳为原发肿块、胸内蔓延、远处播散及肺癌的肺外表现等症状。中心型和周围型肺癌的首发症状和X线征可不同，其诊断应主要争取组织病理学或细胞学证实，这涉及到最有效治疗的选择。从治疗角度出发，目前世界上均倾向于将两类生物学行为不同的肺癌分为小细胞肺癌（SCLC）和非小细胞性肺癌（NSCLC）。但影像学及临床表现亦十分重要。肺癌的治疗效果多年来一直没有显著提高，总的治愈率仅为10％左右，其原因一方面由于其生物学特性十分复杂、恶性程度高且多药耐药。另一方面关键还在80％以上的肺癌在确诊时已属晚期，而早期诊断是提高治愈率的有效途径。231国内外有关研究人员对肺癌的早期诊断、多学科治疗及预后等进行了深入研究，取得了不菲的成绩。下面就将最近的部分成果汇报如下：肺癌的早期诊断：定期查体：胸透、胸片仍是目前肺癌早期诊断的最有效的方法。现在尚无准确、敏感的肿瘤标志物。基础医学的研究成果让肿瘤的早期诊断出现了新的转机，利用检测外周血及痰中癌基因、抑癌基因及微卫星不稳定性的改变来达到真正意义上的早期诊断。ras基因家族、erb-B族癌基因；p53抑癌基因；第3、6、9条染色体上的微卫星位点。英国的Ahrendt应用支气管肺泡灌洗液（BAL）检测K-ras基因、突变的p53基因以及15个敏感的微卫星位点，结果明显提高了肺癌的早期诊断率。美国的Sozzi等则报道了血浆中检测微卫星不稳定性，结果43％的临床Ⅰ期及45％的肿瘤最大直径小于2cm的患者血浆微卫星不稳定性阳性，从而极大地提高了NSCLC早期诊断的检出率。总之，目前的检测方法操作繁琐、技术含量高、费用昂贵，难以普及。肺癌的多学科治疗原则：肿瘤多学科治疗的定义是：根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围（病理）和发展趋向，合理地、有计划地综合应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率和病人的生活质量。肺癌的综合治疗优于单一治疗已为学术界公认。小细胞肺癌的综合治疗化疗和放疗目前仍是治疗小细胞肺癌的最主要方法，放化疗近期疗效都较好，有效率在80％以上。60％左右治疗后可达完全缓解，但远期结果较差，Seifter和Ihde分析了过去二十年文献报告中5年生存率，局限期为7％(58/862)，广泛期为1%(14/1144)。最近的几组报告有了一定的提高，但差异很大。近年来一个重大的发展是加入外科治疗。215小细胞肺癌（SCLC）的治疗特点占肺癌10－25％，平均自然生存期仅3－6个月。临床分期极为重要－常规检查＋骨髓穿刺or活检，orECT，4恶性度高－治疗要及时＋强有力，3SCLC的临床生物学特点：6倍增时间短（TD）75.9天，90%已有外侵＋远道转移，1对化疗高敏感：CR30－40％，RR60－90％，以全身化疗为主，剂量足＋强，高剂量化疗＋干细胞移植。2是一种典型的全身性疾病－是以多学科治疗的典型，但25－50％的SCLC化疗有效后，仍有局部复发。3SCLC亚型和预后有关：4纯SCLC－化疗敏感5SCLC＋大细胞or鳞癌－化疗不敏感6SCLC＋腺癌－化疗不敏感存在异质性－对复发者更重要：纯SCLC其中35％治疗有效后复发，变为NSCLC或混合型，有耐药性。SCLC以化疗为主多学科治疗，化疗：剂量足＋强＋及时。01020301化疗02SCLC目前化疗特点031.2－3个药物联合化疗，04化疗药物同时应用，优于序贯应用，05剂量足，06强化剂量优于标准剂量，07周期性交替方案优于单一方案（可使耐药性减低）08短间歇，序贯性强。01化疗适应征：各期SCLC02Ⅰ期－可先手术再化疗，03Ⅱ、Ⅲa期－化疗＋手术＋化疗及放疗，04手术或放疗后必须加用化疗，包括Ⅰ期05Ⅲb、Ⅳ期－原则上化疗为主，06治疗后复发或转移－再化疗。有效化疗药物烷化剂，阿霉素类，鬼臼类等新药：紫杉醇，喜树碱类，键择，异长春花碱。有效的联合方案CAO，IAO，IVP，IAC，ICE，CE，TP，TEP，NIP，VP16（p.o)，CMC＋VP16。外周血干细胞支持下高剂量化疗。030201050406放疗胸部放疗先化后放时序安排－序贯，交替和同步脑预防性照射（PCI）SCLC伴脑M占25－37％，存活2年以上SCLC脑M达80％,Bunn报道583例SCLC无PCI，脑M占22％；355例SCLC有PCI，脑M占8％，但两组生存率相仿。目前倾向