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胸痛的诊断与鉴别诊断

四0八医院

张欲立副主任医师

概述胸痛（胸部不适）是门、急诊临床医师最常见的主诉之一,其鉴别诊断包括影响整个胸腔和腹部多种器官的疾病。不同疾病的预后差异很大，有的病变局限或浅表，可能无重要的临床意义；而有些病变危重，可随时威胁生命。一、胸痛疾病的分类：（一）、胸壁病变1、皮肤及皮下组织病变：急性皮炎、皮下蜂窝组炎带状疱疹胸骨前水肿痛性肥胖症硬皮病2、神经系统病变：肋间神经炎肋间神经肿瘤神经根痛胸段脊髓压迫症多发性硬化3、肌肉病变：外伤肌炎及皮肌炎流行性胸痛4、骨骼及关节病变：类风湿性脊椎炎增殖性(或肥大性)胸椎炎结核性胸椎炎化脓性骨髓炎非化脓性肋软骨炎骨肿瘤急性白血病嗜酸性肉芽肿外伤剑突炎（二）、胸腔脏器疾病1、心血管系统疾病：①冠状动脉与心肌疾病：心绞痛急性心肌梗死冠状动脉瘤肥厚性心肌病②心瓣膜病：二尖瓣膜病主动脉瓣膜病二尖瓣脱垂③急性心包炎④先天性心血管病⑤胸主动脉瘤：主动脉瘤主动脉疾病夹层主动脉瘤⑥肺动脉疾病：肺拴塞肺动脉高压症肺动脉瘤⑦心脏神经官能症2、呼吸系统疾病①胸膜疾病：胸膜炎胸膜肿瘤自发性气胸血胸血气胸②气管及支气管疾病：支气管炎支气管瘤肺部疾病3、食管疾病4、胸腺疾病5、纵隔疾病：纵隔炎纵隔肿瘤纵隔气肿（三）、肩关节及其周围组织（如颈椎病）（四）、腹部脏官疾病（五）、其他原因1、过度换气综合征2、痛风3、胸廓出口综合征比例二、胸痛的病因及其临床特点1．心肌缺血和损伤心肌缺血最根本的原因是冠状动脉粥样硬化导致的血管阻塞，但也可能来源于心理压力、发热、大量膳食或由于贫血、缺氧、低血压所致的氧输送受损。瓣膜性心脏病、肥厚型心肌病或高血压所致的心室肥厚，可能由于心外膜到心内膜的冠状动脉血流受损导致心肌缺血。（1）心绞痛心肌缺血所致的胸部不适通常是一种感官上的不适如胸闷或压榨感，可能有烧灼感和酸痛等。一些患者否认疼痛，但可能表现为呼吸困难或模糊的焦虑感。心绞痛的位置通常位于胸骨后，大多数患者不是位于任何一个小区域，不适可放射到颈部、下颌、牙齿、双臂或肩部，反射痛可作为仅有的症状。偶尔表现为上腹部疼痛，少数患者放射到脐下或背部。稳定型心绞痛常在用力、情绪激动和饱餐后加重，休息或舌下服用硝酸甘油几分钟后缓解。疼痛持续几秒钟即消失仅在发病初期而且非常少见，持续数小时很少出现在心绞痛患者中，尤其是患者的心电图无明显缺血改变时。（2）不稳定型心绞痛和心肌梗死患者常常主诉类似心绞痛症状，但持续时间更长、更严重。症状最初发生在休息、睡眠刚醒时，舌下服用硝酸甘油可能暂时减轻或不缓解。患者可能伴随出汗、呼吸困难、恶心和轻度头晕。（3）其他心脏因素由心肌肥厚或主动脉缩窄导致的心肌缺血可能产生类似冠状动脉粥样硬化的心绞痛症状，在这种情况下，明显的收缩期杂音或其他阳性发现可能比冠状动脉粥样硬化更能反映患者的临床症状。一些有胸痛症状而冠状动脉造影正常的患者可能由于冠状动脉循环功能障碍所致。部分冠状动脉痉挛患者表现为冠状动脉造影发现异常的舒张反应和加重的血管收缩反应。把有心绞痛症状和明显缺血性ST段压低表现而冠状动脉造影正常者称为X综合征。2．心包炎目前认为，心包炎的疼痛是由毗邻的壁层胸膜炎症所致，因为大多数心包膜对疼痛不敏感。毗邻的壁层胸膜感觉神经支配来自于几个区域，因此，心包炎的疼痛可能来自于颈部和肩部到腹部和背部。大多数是胸骨后疼痛，所有导致胸膜表面移动的情况如咳嗽、深呼吸和体位改变等都会加重疼痛。疼痛通常在仰卧加重而坐直和向前倚靠时减轻。3．主动脉疾病一些慢性主动脉夹层患者无明显症状，但几乎所有的急性夹层患者都有严重的胸痛症状。不同于缺血性心脏病疼痛，主动脉夹层患者疼痛在短时间内立刻峰值，常由于疼痛剧烈出现衰竭症状。最常见的是突然发生严重的、急剧的疼痛，部位常常与撕裂进展有关。因此，撕裂开始于升主动脉并向降主动脉延伸，产生的疼痛由前胸扩展至后背部，两侧肩胛骨之间。体格检查也能反映主动脉夹层进展导致受累动脉血流进入大动脉分支的程度。单侧或双上肢脉搏消失、脑血管意外或截瘫可能是主动脉夹层的灾难性后果。