老年人中医药健康管理服务记录表(体质辨识).xlsVIP

中医体质分类辨识表（修改）

老年人中医药健康管理服务记录表

□□□□□

气虚质

阳虚质

阴虚质

痰湿质

湿热质

血瘀质

气郁质

特禀质

平和质

填表说明：

1．采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。

2．采集信息时要避免主观引导老年人的选择。

3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。

姓名：性别：出生日期（岁）：地址：电话：

编号：

□□□-

根据近一年的体验和感觉回答一下问题

没有或根本不

很少或有点

有时或有些

经常或相当

总是或非常

2.您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累）

1□

2□

3□

4□

5□

3.您容易气短（呼吸短促，接不上气）吗？

4□

4.说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气）

14.您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数）

1□一年＜2次

2□一年感冒2-4次

3□一年感冒5-6次

4□一年8次以上

5□几乎每月都感冒

判断结果是□倾向是□否□得分：

条件：各条目得分相加≥11分，判断结果=是；9～10分，判断结果=倾向是；≤8，判断结果=否。

11.您手脚发凉吗？（不包含温度低或穿的少导致手脚发冷）

12.您的胃脘部、背部、腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷）

13.您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）

29.您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？（指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服）

10.您的眼睛感到干涩吗

21.您的皮肤或者口唇干吗

26.您感到口干咽燥，总想喝水吗

31.您容易便秘或者大便干燥吗

9.您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)

[BMI指数=体重（kg）/身高2（m）]

1□(BMI＜24)

2□(24≤BMI＜25)

3□(25≤BMI＜26)

4□（26≤BMI＜28）

5□(BMI≥28)

16.您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？

28.您腹部肥大吗?（指腹部脂肪肥厚）

1□（腹围80cm，相当于2.4尺）

2□（腹围80-85cm，2.4-2.55尺)

3□（腹围86-90cm，2.56-2.7尺)

4□（腹围91-105cm，2.71-3.15尺)

5□（腹围105cm

或3.15尺）

32.您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?（如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写）

23.您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?（指脸上或鼻子）

25.您有皮肤湿疹、疮疖吗？

27.您感到口苦或嘴里有异味吗?（指口苦或口臭）

30.您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?(大便容易粘在马桶或便坑壁上)

19.您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况）

22.您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？

24.您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗?

33.您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由调查员辅助观察后填写）

5.您感觉到闷闷不乐，情绪低沉吗

6.您容易精神紧张、焦虑不安吗

7.您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？

8.您容易感到害怕或者受到惊吓吗

15.您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?

17.您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗?

1□从来没有

2□一年1、2次

3□一年3、4次

4□一年5、6次

5□每次遇到上述原因都过敏

18.您的皮肤容易起荨麻疹吗?(包括风团、风疹块、风疙瘩)

20.您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应）

1.您精力充沛吗？（