毕业考辅导妇产科病史和体检.pptVIP

记录3添加标题宫颈：大小、软硬度，有无糜烂及其程度、有无裂伤、息肉、腺囊肿及肿物，有无接触性出血及举痛。5添加标题附件：有无块物、增厚或压痛。若扪及块物，记录其位置、大小、硬度，表面光滑与否、活动度、与子宫及盆壁的关系、有无压痛等。左右两侧情况分别记录。1添加标题外阴：发育情况、阴毛多少及分布、婚产式(未婚、已婚或经产式)。皮肤及粘膜的色泽、弹性，有无疖肿湿疣或赘生物等，如有异常发现时应详加描述。2添加标题阴道：是否通畅，粘膜有无充血、出血及赘生物，分泌物量、色、性状以及有无臭味，有无出血，阴道前后壁有无膨出等。4添加标题子宫：位置、大小、软硬度、活动度及有无压痛等。妇科检查妇检：外阴，阴道，宫颈，宫体，附件。检查结果边做边口述出来。拿窥器放入阴道口是要倾斜15°，为了避开前庭的尿道口。窥器的两个螺丝要知道怎样调节。放窥器时候如果要取白带检查不能用石蜡油润滑附件一般先查正常那侧，再查异常那侧。检查前后垫巾和物品的处理。产科检查方法及步骤四步手法：了解胎方位，检查宫底高度、腹围及胎心。

骨盆外测量：粗略了解骨盆情况四步触诊法宫高、腹围检查：注意都要过脐部。宫高测量要两头都贴着皮肤。妇产科病史和体格检查妇产科病史病史采集方法病史内容（一）病史采集方法采集病史时，态度和蔼、语言亲切，耐心细致地询问病情，必要时加以启发，但应避免暗示和主观臆测。对危重患者应一边了解病情，一边进行急救处理，以免贻误治疗。对不能亲自口述的患者，可向最了解其病情的家属或亲友询问。注意病人隐私。（二）病史内容1.一般项目患者姓名、性别、年龄、籍贯、职业和工种、民族、住址、入院日期、病史记录日期、病史陈述者、可靠程度。若非患者陈述，应注明陈述者与患者的关系。2.主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。力求简要，不超过20字。妇产科疾病常见症状主要为阴道出血、白带增多、闭经、下腹痛、下腹部包块以及不孕等。按主要症状发生的时间次序书写，如停经××天阴道出血×天，伴下腹痛×天；孕××周，下腹痛×天现病史：产科末次月经××，停经×天尿HCG阳性，×周早孕反应，孕早期有无阴道流血，发热和腹痛。×月自觉胎动至今。定期产检，发现×异常，经过×处理，现在治愈。×天出现下腹阵痛，持续多久，间歇多久，伴见红，有无阴道出血及流水。现病史：妇科

根据主诉，以主要症状为核心，按时间先后描述其发生、发展和治疗的全部过程。询问发病诱因、起病缓急、主要症状的部位和性质、持续时间、病情的发展与演变、是持续性或间歇性、是进行性加剧或逐渐缓解、有无伴随症状，有鉴别意义的阴性症状。发病后的诊断及治疗经过、治疗效果及副反应等。此外，询问并予记录患者的精神、食欲、睡眠、大小便及体重变化等情况。4.既往史以往健康情况，曾患何种疾病，重点询问与此次发病有关的疾病；可按全身各系统依次询问，如心脏病、肝炎、肾炎、结核等；有无手术史及手术情况，有无过敏史，并注明对何种药物过敏。5.月经史包括初潮年龄、月经周期及经期时间。如14岁初潮，每28～30日来一次月经，每次持续5日，可简写为145/28-30。询问末次月经(LMP)的日期、经量多少，有无经期腹痛及程度。若末次月经不同于以往正常月经时，应追问再前次月经日期(PMP)。对绝经患者应询问绝经后有无异常出血、异常排液或其他不适。平常白带量、色和有无异味。婚育史

询问结婚年龄，是否近亲结婚，对方健康状况，有无性传播疾病(STD)史及双方同居情况等。用孕3产1或G3P1表示。询问分娩方式，有无难产，婴儿出生情况，产后有无大量出血或感染史。自然流产或人工流产情况、曾否刮宫等，采用何种避孕措施等。个人史

出生地和曾居留地区、职业和工种、有无烟、酒等嗜好等。8.家族史了解父母、兄弟、姊妹及子女健康状况。家族成员中有无遗传性疾病(如血友病、白化病等)、可能与遗传有关的疾病(如糖尿病、高血压、肿瘤、双胎等)以及传染病(如结核、肝炎等)。体格检查全身检查专科检查全身检查检查心脏、肺、肝、脾、脊柱及四肢等情况。检查发育状况、患者的神志、精神状态、面容、体态、第二性征、毛发分布、皮肤、淋巴结(特别是左锁骨上和腹股沟淋巴结)、头部器官、甲状腺、乳房发育及有无包块或分泌物；测量血压、体温、脉搏、呼吸，产科测量体重和身高；腹部检查腹部视、触、扣、听。观察腹部形状，有无隆起或呈蛙状腹，腹壁有无瘢痕、静脉曲张等。

扪诊腹壁柔软及紧张状态，有无压痛、反跳痛或肌紧张，能否扪到包块。有包块时应描述包块的部位、大小、形状、质地、活动度、表面是否光滑以及有无压痛等。触摸肝、脾有无增大。

叩诊有无移动性浊音，肾区有无扣痛。专科检查添加标题添加标